E-hälsohistorien upprepar sig

Här kommer ett litet mellanspel i min långa rant om varför informationssäkerheten inte funkar. Istället ska jag ägna ytterligare några rader åt e-hälsa.

I slutet av september inträffade ett nytt stort it-haveri i Stockholms läns landsting (SLL) där flera sjukhus drabbades på ett sådant sätt att patientsäkerheten uppgavs hotad.

I SLL:s digitala lösningar har större incidenter skett vid ett antal tillfällen under de senaste åren och det var bara någon månad sedan en mycket allvarlig händelse skedde i Uppsala.  Som samhällsmedlem och patient in spe med viss insikt om hur det ser ut på e-hälsoområdet är jag djupt oroad. Trots att de många och allvarliga incidenterna som utgör en stor risk för patientsäkerheten och för patienternas integritet tycks insikten om de stora problemen med säkerhet inte engagera vårdens makthavare nämnvärt. Pliktskyldigt sägs några fraser om säkerhet, sedan störtar samtalet vidare med muntra trumpetstötar om att Sverige ska bli bäst i världen på e-hälsa vilket inte förefaller innebära att vi ska bli bäst i världen på en säker e-hälsa. Digitalisering beskrivs i närmast messianska former och diskussionsklimatet är av en sådan karaktär att det problematiserande som är nödvändigt för alla framgångsrika utvecklingsprojekt avvisas kategoriskt och sägs till och med vara ”förbjudet”. Jag ser detta i sig som djupt problematiskt eftersom digitaliseringen, liksom alla andra större samhällsförändringar, innebär reella intressekonflikter som måste hanteras på ett rationellt sätt. Detta gäller även inom informationssäkerhetsområdet specifikt där till exempel tillgänglighet och skydd mot obehörig åtkomst alltid måste balanseras mot varandra.

Historiskt har ,enligt min uppfattning, flertalet e-hälsolösningar hastats fram utan gemensam strategi i meningen långsiktig målbild och långsiktig planering där behov och beroenden är analyserade och utvärderade i en öppen diskussion. Alltför ofta har mycket kostsamma och administrativt krävande lösningar (tänk exempelvis NPÖ) dykt upp utan att behov, säkerhet och kvalitet har klarlagts. Efter att ett stort antal miljoner flödat in i de ofärdiga projekten har de försvunnit till en kyrkogård av misslyckade visioner.

När jag läste följande tweet kändes den därför som ett mycket tråkigt exempel på att vårdens makthavare tycks oförmögna att lära sig av tidigare misstag:

forslund Läs mer

The greater good och den enskilda patienten

Sjukvårdsminister Gabriel Wikström har nu uttalat inriktningen att uppgifter kring aborter ska hanteras som övriga patientuppgifter i vården . Detta är intressant eftersom hans resonemang ställer ett antal principiella frågor på sin spets. För att inte bli alltför tjatig  kommer jag här att lämna den ständigt återkommande falska motsättningen mellan patientsäkerhet å ena sidan och integritet å den andra där hän även om den är högst relevant.

Insamlandet av känsliga personuppgifter i register sker för det ”greater good”, alltså inte för den enskilda patientens patientsäkerhet. Få, särskilt i Sverige, skulle argumentera emot den medicinska registerforskningens stora betydelse både för enskilda och för samhället i stort. Det finns en mycket lång tradition att använda medicinska och andra personuppgifter för forskningsändamål så det får sägas finnas en stor acceptans att vara leverantör till allehanda forskning. Betydelsen av möjlighet till registerforskning har också fått en aktuell beskrivning i Bengt Westerbergs utredning 2014 . Förutsättningen för att upprätthålla legitimiteten i registerforskningen är att patienternas integritet i hanteringen vilket Bengt Westerberg uttryckligen hade att utreda. Han har dock fått kritik för att inte tillräckligt att beakta den intresseavvägning som måste göras och inte heller att ta hänsyn till den kritik som Datainspektionen framfört gällande brister i säkerheten i registerhanteringen.

När Gabriel Wikström nu presenterar sitt förslag lyser hela denna diskussion med sin frånvaro. Istället sker en märklig omformulering där integriteten i hanteringen av patientuppgifter ses som att man tabubelägger vissa åkommor. Den ganska självklara och lagstadgade uppfattningen att känsliga uppgifter om hälsa ska hanteras så att de bara är tillgängliga för de som deltar i vården av den enskilda patienten framställs som en litet gammaldags känsla av skam. Underförstått ska en modern och neurosfri människa glatt dela med sig av dessa uppgifter till de instanser och företag som tycker sig ha nytta av dem. Förutom att det strider mot det etiska ställningstagande som finns hos allmänheten och i rådande lagstiftning är det också djupt störande ur andra synpunkter. Uppgifter om sexuell hälsa inklusive abort kan utgöra en verklig risk för patienten om de kommer i orätta händer. Risken för hedersvåld och vanlig ”hederligt svensk” kvinnomisshandel finns om uppgifter om abort kommer i orätta händer. Tyvärr har även RFSU som annars brukar vara vaksamma för kvinnors rättigheter negligerat denna risk.

Ministern hävdar att det saknas anledning för oro. Registren kommer att omges med nödvändig säkerhet och dessutom finns det inga uppgifter om incidenter i tidigare registerhantering. Båda dessa påståenden måste som ytterst tveksamma. Säkerheten i registerhanteringen är en förlängning av säkerheten hos de vårdgivare som lämnar uppgifter till registren. Det räcker kanske med att ta ett enda aktuellt exempel som visar på skakigheten i den generella informationssäkerheten i sjukvården  och dessutom tillägga att det i dag inte sker någon systematisk insamling av it-incidenter i sjukvården över huvud taget. Jag vågar, utan att darra på manschetten, att informationssäkerheten som är förutsättningen för integriteten i sjukvården är klart undermålig och att ministern därför saknar fog för sitt lugnande besked kring hanteringen. Datainspektionens utlåtanden om själva registren indikerar även de på påtagliga brister.

Det är inte bara för forskning som sjukvårdshuvudmännen och andra vill återanvända uppgifter insamlade i samband med patientens vård.  I en något märklig debattartikel förra veckan hävdar ett antal administratörer med emfas rätten till patientuppgifterna. Självklart finns ett ekonomiskt och etiskt intresse av att säkerställa att de ersättningar som privata vårdgivare erhåller från sjukvårdshuvudmännen verkligen går till vård av patienter. Det är dock ett logiskt felslut att med svepande formuleringar om tystnadsplikt hävda att det innebär att administratörer hos landstingen måste ha direktåtkomst till alla patienters person- och hälsouppgifter hos de privata vårdgivarna.

För att försöka förtydliga frågan. Det finns starka och legitima skäl att använda patientuppgifter för andra ändamål än för vården av den enskilda patienten. Det finns också laglig rätt att göra detta för sjukvårdshuvudmän och vårdgivare. Men detta måste ske så att patientens integritet kan skyddas och det är sjukvårdshuvudmännens ansvar att skapa säkra lösningar för både uppföljning och forskning. Detta är naturligtvis ingen omöjlighet att åstadkomma om viljan finns. Istället för att formulera indignerade debattinlägg om hur integriteten hindrar sjukvårdshuvudmännens administration är det detta man bör koncentrera sig på. Jag skrev själv ett inlägg i Läkartidningen 2010 om möjligheten att avidentifiera patientuppgifter för att öka säkerheten. Jag tycker fortfarande att det är den typen av lösningar som borde analyseras närmare, särskilt nu när informationssystem inom hälso- och sjukvård i allt högre grad blivit attraktiva mål för externa parter.  Aktörer inom hälso- och sjukvårdsområdet måste också ta risken med integritetsbrott för den enskilda patienten på allvar. Och när det gäller abortregistret och de undersystem som ska leverera information till registret så måste hanteringen utformas så att det skyddar den egentliga riskägaren, nämligen den kvinna som riskerar sitt liv och sin hälsa om informationen kan läsas av fel personer.

Kommer informationssäkerheten i vården att bli bättre nu?

2011 blev jag utsedd som deltagare i en referensgrupp när Socialstyrelsen skulle revidera sin  föreskrift om informationshantering och journalföring inom hälso- och sjukvård SOSFS 2008:14. Föreskriften innehöll en hel del om informationssäkerhet men vården har i ringa grad efterlevt dessa regler vilket Socialstyrelsens egna inspektioner visade redan 2011 som till exempel gällande Karolinska universitetssjukhuset. Vårdens informationssäkerhet har knappast blivit bättre sedan dess och det kan väl därför ses som positivt att Socialstyrelsen nu 2016 äntligen ha kommit i mål med den nya föreskriften. Föreskriften har beteckningen HSLF-FS 2016:40 Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården.

I korthet innebär föreskriften och de allmänna råden ett tydligare krav på vårdgivare att införa ett ledningssystem för informationssäkerhet så att rätt nivå på konfidentialitet, riktighet, tillgänglighet och spårbarhet kan utvecklas och upprätthållas. Några reflektioner kan dock göras i samband med föreskriftens ikraftträdande.

En föreskrift är en reglering på detaljerad nivå. När det gäller vårdens informationssäkerhet och e-hälsa saknas dock en strategisk inriktning och en beskrivning av hur vårdens informationshantering på övergripande nivå ska styras så att informationssäkerheten ska förbättras. En överenskommelse har gjorts mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting som kalla Vision e-hälsa 2025  som en ny version av den tidigare Nationella e-hälsostrategin. Vision är nog rätta benämningen med tanke på lösligheten i inriktningen där visserligen ”säkerhet” nämns ett antal gånger men under mycket oklara former. Den heta frågan vem som egentligen har ansvaret för att säkerheten ska bli bättre undviks sorgfälligt.   Även e-hälsokommittén på samma fluffiga sätt skrivit om att det är bra med informationssäkerhet men inte hur detta ska gå till. Undertexten är påfallande ofta att informationssäkerhet alternativt integritet måste ”balanseras” mot exempelvis patientsäkerhet eller effektivitet, d.v.s. att informationssäkerhet och skyddet av integriteten skulle hindra att patienten skulle få bra och effektiv vård. Det enda som är tydligt är att många inflytelserika personer inom e-hälsoområdet tycks ha en dimmig uppfattning om vad informationssäkerhet är och därmed inte ser att rätt utformad informationssäkerhet leder till såväl till bättre patientsäkerhet och effektivitet som till skydd för integritet. Den aktuella föreskriften, som kan ses som den nedersta delen i en hierarki av styrande dokument, fångar upp detta men eftersom den mer övergripande styrningen inte går i samma riktning riskerar föreskriften att liksom sin föregångare att bli utan verkan.

Socialstyrelsen har endast mandat att rikta föreskrifter till de enskilda vårdgivarna. Föreskriften säger därmed egentligen till varje landsting eller privat vårdgivare att de ska ha ett ledningssystem för sin egen verksamhet och det är naturligtvis en viktig grundprincip. Men alltmer av vårdens informationshantering sker utanför vårdgivarens kontroll exempelvis i form av att en privat vårdgivare är tvungen att använda den upphandlande sjukvårdshuvudmannens system och rutiner. Framför allt sker dock alltmer av hanteringen med stöd av gemensamma och nationella tjänster som vårdgivarna i praktiken är nödgade att använda för att kunna bedriva sin verksamhet och föreskriftens räckvidd innefattar exempelvis inte E-hälsomyndigheten eller Inera. Detta blir ett olösligt dilemma för den säkerhetsmedvetna vårdgivaren. Å  ena sidan stipulerar det egna ledningssystemet att man måste formulera krav på säkerhet hos externa parter som hanterar ens information, å andra sidan har man ingen möjlighet att göra det i förhållande de stora aktörerna som hanterar alltmer av ens information. Kvar står vårdgivaren med ansvaret gentemot patienterna och den bristande legitimiteten hos det egna ledningssystemet.

Föreskriften matchar alltså inte behovet av styrning av informationssäkerhet i den alltmer omfattande e-hälsan. Visionen för e-hälsa 2015 sägs vara:

År 2025 ska Sverige vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och ehälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet.

I detta borde ingå en stor satsning på att förbättra informationssäkerheten inom vården. Det finns dock ett ömsesidigt ointresse där e-hälsans banerförare i mycket liten omfattning ser betydelsen av informationssäkerhet samtidigt som instanserna med ansvar för informationssäkerhet inte aktivt stödjer vården.

Svaret på frågan i rubriken är nog tyvärr: nej, inte särskilt mycket. Vad som skulle behövas vore en ordentlig utredning av vårdens behov av informationssäkerhet som skulle kunna ligga till grund för framtidens visioner. En bredare utredning skulle också kunna lägga grunden för en bättre kommunikation mellan vårdens representanter och företrädare för informationssäkerhetsområdet. Med en samsyn kring behov och möjligheter finns en väg framåt som skulle gagna inte bara de enskilda patienterna utan samhället i stort.

 

 

Kommer integritet äntligen att bli en het fråga i vården?

Av en händelse ser jag att Daniel Forslund, liberalt landstingsråd för (L) i Stockholms läns landsting med ansvar för innovation, eHälsa, IT-utveckling och patientnära tjänster, på en PR-site för ett it-bolag gör ett intressant uttalande http://www.voister.se/artikel/2016/08/nu-kliver-landstingen-in-i-framtiden/. Sammanhanget för uttalandet kan i sig tyckas symptomatiskt med tanke på den ofta litet väl nära relation som funnits mellan sjukvårdspolitiker, landstingstjänstemän och it-leverantörerna men den frågan lämnar jag för tillfället. Det som är intressant är följande avsnitt apropå de tre stora sjukvårdshuvudmännens satsning på en ny it-plattform:

Satsningen på en ny plattform som nu ska göras innebär att man nu kan öka både patientsäkerheten och integritetsskyddet på ett sätt som varit svårt tidigare.
– Förut har man varit tvungen att kompromissa mellan dem. Man har låst in data i respektive system vilket gett ett bra integritetsskydd men en sämre patientsäkerhet, men för första gången kan man nu höja nivån på båda samtidigt. Dagens tekniska system gör det möjligt att ha gemensamma databaser och ändå sätta behörigheter på informationen. Om du är kvinna och bryter ett ben behöver ortopeden inte ha tillgång till dina gynrapporter till exempel. Vi kan också kravställa spårbarhet, vem som läst din information, på ett annat sätt, samtidigt som vi kan öka patientsäkerheten, säger Daniel Forslund.

För den medborgare och/eller patient som inte haft insyn vare sig i den rådande ideologin inom sjukvården eller i den praktiska verkligheten måste detta uttalande vara ganska häpnadsväckande. Är det inte en självklarhet att integritet och patientsäkerhet måste kunna upprätthållas samtidigt? Tyvärr är svaret att under de senaste decennierna har integriteten i sjukvården steg för steg nedmonterats både som värdering och i utformningen av den informationshantering som ska stödja vårdprocesserna. Detta är inte enbart min personliga uppfattning utan finns även som en av de slutsatser som Integritetskommittén dragit i sin kartläggning  ”Hur står det till med integriteten” http://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2016/06/kartlaggning-identifierar-allvarliga-risker-for-den-personliga-integriteten/.  Tyvärr har inte de utredningar som skett inom e-hälsoområdet heller sett detta som en prioriterad fråga.

Förhållningssättet till integritet som funnits med i digitaliseringsprocessen av vården ända sedan dess inledande faser är att det har målats upp en motsatsställning mellan patientsäkerhet och integritet. Det har också funnits ett mycket svagt intresse hos sjukvårdshuvudmän, vårdgivare och it-leverantörer att göra den insats som krävs för att få en styrning av informationshanteringen och systemen/tjänsterna så att båda dessa värden kan uppnås samtidigt. Min tolkning är att man istället anpassat etik och lagstiftning efter tekniska brister.

Integritetsfrågorna har också lyfts bort från de myndigheter som normalt arbetar med att reglera och tillsyna informationshanteringen i vården, t.ex. IVO och tidigare Socialstyrelsen. Tidigare skedde en gemensam intresseavvägning mellan patientssäkerhet och integritet  inom samma myndighet som dessutom hade vården i sin helhet som uppdrag. Nu förväntas Datainspektionen med sina begränsade resurser och mandat försöka styra hanteringen av personuppgifter i rätt riktning inom vården. Intresseavvägningen mellan patientssäkerhet och integritet har därmed flyttats till den enskilde vårdgivaren som ska uttolka de olika myndigheternas  icke samordnade reglering i en informationshantering som däremot blir alltmer gemensam.  Dessutom har tillsynen av de regler för skydd av integritet som faktiskt finns varit otillräcklig.

Det är inte enbart tekniken som varit orsak till att integritetens allt lägre prioritet. Både organisationsförändringar och förändrade vårdformer har starkt påverkat synen på avgränsning och ansvar för informationen. För tjugofem år sedan var landstingen, för att hårdra förhållandena, i de allra flesta fall både huvudmän och vårdgivare för den absoluta merparten av både primär- och slutenvård. Det gjorde att vårdinformationen också i huvudsak var att se som allmänna handlingar, vilket i sin tur innebar att det fanns ett tydligt regelverk att utgå från (ända från det att vårdinformationen upprättades/inkom till dess att den arkiverades alternativt gallrades). Ansvaret för informationen var klarlagt liksom hur menprövning och åtgärder för spårbarhet skulle ske då information fördes över organisationsgränser inom en huvudman. Självklart gällde detta även i de fall då information utbyttes mellan vårdgivare under olika huvudmän. Att journaler i huvudsak hanterades som allmänna handlingar innebar också att arkivlagen tillämpades både vad gäller arkivering och gallring.

Vid sidan om offentlighetslagstiftningen fanns patientjournallagen som gav vårdgivarna ansvar att både säkerställa patientsäkerhet och integritet. Socialstyrelsen hade tillsyn enligt patientjournallagen även i de delar som gällde att värna patientens integritet. Det fanns också en yrkesgrupp som var utbildad för att professionellt hantera vårdinformation – läkarsekreterarna.

Vi som under stark motvind försökt driva integritetsfrågan i sjukvården har bemötts med i princip alla de logiska fallacier som finns i den här både lärorika och underhållande uppräkningen https://yourlogicalfallacyis.com/. Särskilt populära har i min anekdotiska erfarenhet varit:

  • Strawman: om du är för integritet och ser att den frågan inte hanterats i digitaliseringsprojekt så är du emot digitalisering i sig och vill gå tillbaka till pappersjournaler och hur bra var det med alla som sprang i journalarkiven?
  • Black or white: om du är för integritet så är du emot patientsäkerhet eftersom det framställs som omöjligt att vara för både och.
  • Anecdotal: Eftersom det inte finns någon egentlig sammanställning och utvärdering av vilka brister i informationshanteringen som lett till vårdskador så har ofta begränsningar i informationstillgången framställts som orsaken medan det kanske snarare handlat om bristande riktighet eller spårbarhet – detta bevisat genom egna anekdotiska bevis (vilket även kan ses som false cause, det vill säga att man skapar en korrelation som inte kan underbyggas).
  • Bandwagon: I och med att det funnits en gemensam acceptans för bristande integritet bland sjukvårdspolitiker och andra makthavare i vården så har det varit lätt att implicit och explicit driva en linje innebärande ”att alla gör så och varför skulle vi då ha krav på oss att göra annorlunda?”.
  • Appeal to authority: Mycket kraftfullt har varit att framställa läkare, annan vårdpersonal och vissa starka patientföreningar som innehavare av sanningen som inte går att motsäga. Att de representerar särintressen har inte alltid framkommit.
  • Begging the question: Ett vanligt exempel som jag fått höra sedan början av nittiotalet är: ”tänk när någon kommer in medvetslös på akuten och vi kan rädda hen om vi bara får tillgång till all information – hur kan du vara emot det?” I detta exempel ligger ju antal inbäddade förutsättningar som att detta är den vårdsituation som vi bör ha som mall för alla andra (vilket även är ett exempel på composition/division) och att den som förespråkat integritet därmed sagt att det aldrig finns undantag eller speciella rutiner.

Det kanske vanligaste har ändå varit härskartekniker som tystnad och osynliggörande vilket kanske varit det tråkigaste eftersom det lett till att en mer seriös diskussion inte förts och viktiga intresseavvägningar inte gjorts. Själv hoppas jag på en mer rationell diskussion som klarar att beakta flera intressen samtidigt.

Integritet har trots detta blivit en allt viktigare fråga i e-samhället och det är naturligtvis positivt att makthavare inom sjukvården också uppfattar det. Det är bara att hoppas på att det finns en seriös vilja att verkligen åstadkomma detta i 3R-projektet även om det är svårt att tolka in det i det dokument som det hänvisas till http://www.sll.se/Global/Politik/Politiska-organ/Landstingsfullmaktige/2016/2016-06-14-15/forslag-41sid19.pdf. I beslutet om upphandlingsunderlag står det:

Kärnsystemet ska stödja följande

  • skapa incitament för verksamhetsutveckling, inklusive arbete med standardisering kopplat till begrepp som process, teknik, patientsäkerhet och kvalitet
  • etablera förutsättningar för arbetet med en gemensam informationsstruktur omfattande informationsmodeller och termer/begrepp system
  • ge invånaren en ökad tillgänglighet till och enklare kommunikation med vården Stockholms läns landsting
  • ge invånaren möjlighet till att ta aktiv del i och ansvar för sin hälsa och sjukvård
  • ge vårdverksamheten tillgång till en användarvänlig informationsmiljö i realtid med besluts- och processtöd
  • ge kvalitetssäkrad information för att kunna utveckla vårdens processer och dess arbetssätt
  • ge verktyg för forskning, utveckling och utbildning
  • ge ett lättillgängligt verktyg för myndigheter och vårdgivare så att arbetet med kvalitets- och ledningssystem underlättas.

Inte så mycket om integritet alltså. Frågan i rubriken får vara obesvarad ett tag till.