Äntligen! Datainspektionens granskningar av vården

Efter långt om länge släppte nu äntligen Datainspektionen (snart Integritetsskyddsmyndigheten) sina granskningar av åtta vårdgivare. Även om jag var väl förberedd på innehållet så är det en chockerande dyster läsning när den fulla konsekvensen av vad jag redan visste blev förtydligad på detta sätt. Låt mig först understryka att det Datainspektionen ställer krav på inte är några nya krav för vården utan de har funnits sedan länge bland annat i Socialstyrelsens föreskrifter och i PuL. De brister som framkommer i granskningar har inte  heller de nyhetens behag utan är de samma som i de granskningar av vården som Socialstyrelsen respektive Datainspektionen gjorde typ 2012. Det är alltså inte så att vårdgivarna är tagna på sängen med helt ny rafflande krav utan det är väl kända försummelser som regioner och vårdgivare medvetet underlåtit att rätta till.

Egentligen räcker det att läsa följande stycke  i granskningen gällande Capio S:t Görans Sjukhus AB för att se vidden av hur undermålig säkerheten och skyddet för integriteten är:

Ytterligare försvårande omständigheter är att behandlingen av uppgifter om patienter i huvudjournalsystemet hör till kärnan i en vårdgivares verksamhet, att behandlingen omfattar många patienter och möjligheten till åtkomst avser en stor andel av de anställda. Inom ramen för den inre sekretessen har mer än 2700 medarbetare åtkomst till uppgifter som rör närmare 490 000 patienter. Utöver det har mer än 600 medarbetare, inom ramen för den sammanhållna journalföringen, åtkomstmöjligheten till uppgifter rörande cirka 3 miljoner patienter i TakeCare.

För att strö ytterligare salt i såret kan man läsa om Aleris sjukvård AB:

Aleris har ett dokument som benämns ”Behovs-och riskanalys-TakeCare”. Dokumentet har sett ut som det gör idag sedan den 28 maj 2012 då Take Care infördes och gäller både  för den inre sekretessen och inom ramen för den sammanhållna journalföringen. Av dokumentet framgår de olika profilerna, så kallade behörighetsgrupper. Dokumentet visar bland annat läsrättigheterna samt skrivrättigheterna för respektive behörighetsgrupp. Alla profiler förutom tekniker har tilldelats läsbehörighet till uppgifterna i TakeCare.

Då ska noteras att man hade 796 350 unika patienter i maj 2019 och 1058 aktiva användarkonton av vilket det absoluta flertalet alltså har läsrättigheter till samtliga patienter oavsett om de har en vårdrelation eller inte. Att Aleris slänger fram en oförändrad riskanalys från 2012 säger nog det mesta om nivån på säkerhetsarbetet liksom när Capio hävdar att de visst har en behov- och riskanalys men att den av okänd anledning är borttappad.

Capio St Göran fick 30 miljoner i sanktionsavgift  och Aleris Sjukvårds AB 15 miljoner (plus ytterligare 12 miljoner från sitt andra bolag Aleris Närsjukvård AB) men de är långt ifrån unika. Bristerna hos övriga granskade vårdgivare (granskningen av Kry ännu ej beslutad) bekräftar det vi redan vet bland annat från tidigare granskningar. Säkerheten i den svenska sjukvården är helt undermålig och det gäller inte bara vad gäller integritetsrelaterade frågor som de Datainspektionen granskat utan generellt. Jag har begärt en större del av underlagen från Datainspektionens granskningar och ska fördjupa mig ytterligare i dem. I detta blogginlägg ska jag ta upp några fenomen som aktualiseras i de granskningsfynd som presenteras i de offentliggjorda rapporterna. Utgångspunkten är att den usla säkerhet som indikeras genom granskningarna är en följdriktig konsekvens av ett konsekvent förhållningssätt till integritet och säkerhet i vården från olika aktörer.

För att förstå hur samtliga granskade vårdgivare (Kry inte inräknade än så länge) så flagrant bryter mot lagstiftningen måsta man känna till att lagtrots när det gäller integritet och säkerhet i digitala lösningar är normen i den svenska vården – inte undantaget. Att endast medarbetare med vårdrelation eller något annat mycket tydligt definierat skäl ska ha åtkomst till patientuppgifter är inte ett krav som har kommit med dataskyddsförordningen utan har funnits i princip sedan journalerna övergick från att vara räkenskapsmaterial till att vara vårddokumentation. Vi rör oss alltså någonstans i början av förra seklet (hur gärna skulle jag inte vilja gå in på detaljerna i denna historia men inser att alla kan inte vara totala journalnördar – skulle någon vilja veta mer så får ni skicka ett mail). På den tiden pappersjournalerna gällde fanns de inlåsta i journalarkiv med strikta regler för vem som fick ta del av dem. Det kan sägas att ha rått en minimalistisk åtkomstprincip innan begreppet var uppfunnet. Återkommande klagomål fanns på att det var för många som ändå kunde slinka in och läsa det de inte fick men möjligheten får ändå säga vara mikroskopisk jämfört med det som skildras i de aktuella granskningsrapporterna.

När de tidiga journalsystemen introducerades på slutet av 1980-talet hade de inte funktionalitet för en effektiv behörighetsstyrning på individ- och rollnivå vilket var ett första steg på färden mot dagens situation.  Istället för att tvinga leverantörerna tillbaka till ritbordet för att konstruera system som följde lagstiftningen började man  (med ”man” avses i det följande den grupp av leverantörer, it-chefer, byråkrater, politiker och andra makthavare inom vården som ansvarat för digitaliseringen) tänja på normerna och hävda att det gick lika bra att styra med logguppföljning som med behörigheter. Istället för att organisatoriskt och tekniskt begränsa åtkomsten hävdade man att logguppföljning var en jämförbar säkerhetsåtgärd (!).

Denna för svensk sjukvård unika bedömning var ett fatalt vägval ligger bakom en stor del av de säkerhetsproblem som finns i vården idag. De negativa konsekvenserna begränsas inte enbart till att det på dryga tjugo år utvecklats de organisatoriska och tekniska lösningar som är nödvändiga för följa lagen och ha ens ett basalt skydd för patientuppgifterna. Det har även lett till att man för att motivera det stora felsteget gjort dygd av nödvändigheten genom att hävda att ALLA inom sjukvården behöver tillgång till ALLA patientuppgifter hela tiden – allt annat vore en risk för patientsäkerheten. I målande ordalag beskrevs hur nödvändig patientinformation inte skulle finnas tillgänglig för vårdpersonalen vid behandlingar olika slag vilket skrämde upp en hel del läkare och sköterskor som därmed köpte den konstruerade motsättningen mellan patientsäkerhet och integritet. Det ledde till en ond spiral där krav på korrekt behörighetshanteringen inte ens ställts vid upphandlingar och stora utvecklingsprojekt trots att lagstiftningen är tydlig på denna punkt vilket i sin tur knappast motiverat leverantörer av vårdinformationssystem att utveckla sådan funktionalitet. Det är därför en särskild glädje att Datainspektionen i granskningen av Capio S:t Göran slår fast att loggning inte kan ersätta att begränsa åtkomst via behörighetshantering:

Capio S:t Görans anger att de använder systematisk logguppföljning för att reducera risken för att medarbetare otillbörligen tar del av patientuppgifter. Datainspektionen konstaterar att patientdatalagen inte lämnar något utrymme förvårdgivare att kompensera frånvaron av behovs-och riskanalys, eller en allt för bred tilldelning av behörighet tillåtkomst, med en omfattande logguppföljning.

Inte heller fiktiva åtkomsthinder som ”journalfilter” eller ”aktiva val” godkänns av Datainspektionen som tillräckligt för att begränsa åtkomsten vilket kan vara en bra tumregel att ha med sig in framtida projekt. Det känns också bra att Datainspektionen drar undan mattan för det i digitala sammanhanget urgamla svepskälet för att ha lagstridig hantering av personuppgifter, nämligen att hävda att man har en akutverksamhet.

Ytterligare en konsekvens är att den lättsinniga hållningen till lagstiftning sedan dess blivit en tradition inom vård-it. Ett aktuellt exempel är när Region Skåne först beslutat att medvetet gå emot bättre vetande och upphandla en vårdinformationslösning som går emot dataskyddslagstiftningen och sedan i sista minuten ändrade sig. Hur mycket denna utsvävning kostat i pengar och förlorad tid är oklart.

Argumentationsfelen för att använda exempelvis molntjänster är desamma som medvetet praktiserats under par decennier i vården: ”ja men det blir ju bättre än det vi har” och så bygger man fast sig i bristfällig lösning som det tar åratal att ta sig ur istället för att ställa rätt säkerhetskrav från början och se till att de levereras. Själv kan jag inte räkna alla gånger som jag, när jag påpekat brister i tänkta lösningar, fått kommentarer som ”ja men det är ju bättre än det som finns idag”, d.v.s. att legitimera kända risker i nya lösningar med den falska jämförelsen med dagsläget.  Detta är ytterligare en väsentlig bakgrund till dagens situation och som bygger på samma knäppa riskhantering som är den andra återkommande bristen i Datainspektionens  aktuella granskningar, nämligen risk- och sårbarhetsanalyser där vårdgivarna återkommande endast analyserar behov och inte risker.  För en sansad människa framstår det kanske som obegripligt varför man över huvud taget bryr sig om att göra riskanalyser om man inte är intresserad av att identifiera och reducera risker. Jag ser det mer som en del i den svenska digitaliseringskulturen där det inte får finnas problem utan vi ständigt är glittrande glada. Och har vi inte identifierat några risker så behöver vi ju inte några säkerhetsåtgärder och då är ”utmaningen” (inte problemet) obefintlig.

Tydliga ansvarsförhållanden är grunden för all fungerande säkerhet. Saknas denna förutsättningen kommer säkerheten oundvikligen att bli lidande och det går inte heller att genomföra ett ansvarsutkrävande. I den trassliga spaghettistruktur som är svensk vård-it blir detta synligt även i Datainspektionens granskningar. En konstruktion som skulle behöva synas beskrivs i rapporten om Aleris Sjukvård AB:

Federation Samverkan TakeCare (FSTC) är beställare av journalsystemet Take Care och Compu Group Medical (CGM) är leverantör av journalsystemet och ansvarar för de funktioner som systemet har för att styra behörigheter.

Alla funktioner i journalsystemet är skapade av CGM, men det är Aleris som väljer vilka funktioner som en viss personalkategori ska ha tillgång till bland de funktioner som finns inlagda. Aleris har inga tekniska möjligheter att göra ändringar i Take Care eftersom Aleris inte har någon rådighet över journalsystemet. Aleris är endast användare av systemet.

Aleris har inte kunnat ställa några krav på CGM vid upphandlingen av journalsystemet. Bolaget har till exempel påpekat att det funnits problem med journalsystemet bestående i, så vitt avser behörighetstilldelningen, att systemet inte kan separera läs-och utskriftbehörigheter för en läsfunktion. CGM har inte varit intresserade av att ändra detta trots synpunkter från Aleris.

Det är FSTC som kan beställa ändringar av funktionerna och det är sedan upp till CGM om de vill utföra ändringarna eller inte. Aleris har en representant i FSTC som kan framföra Aleris önskemål. Aleris har dock inte fått något gehör för bolagets synpunkter.

Här förefaller det alltså omöjligt för vårdgivaren som även är personuppgiftsansvarig att genomdriva sina säkerhetskrav eftersom en organisation utan formellt ansvar förhindrar det. Om vi nu hypotetiskt litar blint på att Aleris verkligen ställt rätt säkerhetskrav är det alltså  FSTC  som drivs av Region Stockholm som inte bara förorsakat kränkningar av ett mycket stort antal patienters integritet utan också ”användarna” Aleris sanktionsavgifter. Det borde finnas ett intresse åtminstone från ”användarna” att reda ut ansvarsförhållandena och skapa garantier för att man kan få påverkansmöjlighet på de gemensamma it-systemen så at de följer lagstiftningen även om regionen inte prioriterar den frågan.

Trots att det i övrigt finns en mycket god säkerhetskultur i vården har man alltså inte lyckats inympa informationssäkerhet i den. Det huvudsakliga ansvaret för detta ligger naturligtvis hos regionerna som sjukvårdshuvudmän tillsammans med SKR som sedan mitten av 90-talet utlovat gemensamma regler för informationssäkerhet men hittills inte lyckats uppvisa något som ens liknar det. Är det någonstans där Datainspektionen bör göra nästa granskning så är det hos SKR:s it-bolag Inera. Detta är särskilt angeläget eftersom lösningar som NPÖ som tillhandahålls av Inera saknar adekvat behörighetshantering (se ovan) som inte bara drabbar den enskilde vårdgivare utan samtliga vårdgivare som använder.

En annan aktör som väcker viss tveksamhet är IVO vars granskningar hittills inte alls verkar ha genomförts på samma grundliga nivå som Datainspektionen. Några granskade verksamheter hänvisar till granskningar som IVO gjort och som på något sätt skulle gett klartecken för den säkerhetsnivå som de nu ligger på. Förhoppningsvis kan tillsynsansvaret i och med NIS-direktivet leda till att IVO utvecklar sina granskningsmetoder. Jag tror att det är centralt att myndigheterna samverkar här och ser informationssäkerheten i ett helhetsperspektiv och förstår att det är en sammanhängande säkerhetsarkitektur där brister i ett hänseende skapar risker på flera olika sätt. Det skulle även vara en fördel att ha gemensamma granskningsmetoder och kanske t.o.m. genomföra granskningar tillsammans. Många tillsynsmyndigheter kan lära sig mycket genom att studera med vilken noggrannhet och stringens Datainspektionens granskningar genomförts.

I rättvisans namn ska sägas att vården inte fått särskilt mycket hjälp från myndighetshåll att utveckla sin säkerhet. Jag har tidigare skrivit om att MSB:s knytning till ISO 27000 och det metodstöd som utvecklats i denna anda knappast är till hjälp för vårdens infrastruktur och jag kan inte heller se andra satsningar som tagits fram för att stödja denna i sanning samhällsviktiga verksamhet. Datainspektionens granskningar som endast rör ett par aspekter av säkerheten borde ge upphov till ett större samordnande projekt lett av myndigheter för att långsiktigt höja vården säkerhet eftersom detta är en fråga som regionerna med all önskvärd tydlighet visat att de inte klarar av. En helt nödvändig insats är att tvinga regioners och SKR:s makthavare att erkänna att det finns ett mycket stort säkerhetsunderskott i vården och istället för att stoppa huvudet i sanden ta sitt ansvar och börja bygga för framtiden.

 

 

 

 

 

Marshmallows och digitalisering

Häromveckan kom en OECD-rapport där det framkom att Sverige enligt de måttstockar som användes inte var så bra på digitalisering. Rapporten väckte förvåning och upprördhet i vissa kretsar. Jag kan på sätt och vis förstå att det kan upplevas som en kalldusch med tanke på hur mycket offentlig ”digitalisering” haussas och sponsras. Samtidigt får jag litet drygt medge att jag inte är såååå häpen. Den svenska digitaliseringen har under decennier fört en haltande tillvaro trots att den ständigt varit omgiven av jublande kaskader av pepp.

Under dessa år har olika mystiska nationella organisationer skapats, marknadsförts och sedan dött utan att lämna några imponerande spår efter sig. Ur minnet kan jag rada upp följande:

  • Toppledarforum
  • E-nämnden (Nämnden för elektronisk förvaltning)
  • 24-timmarsmyndigheten
  • Verva
  • E-delegationen
  • E-legitimationsnämnden
  • Digitaliseringskommissionen
  • Digitaliseringsrådet
  • DIGG

Utöver detta har diverse ännu mer kortlivade initiativ tagits av regeringar i form av råd och kanske den mest luftiga av alla: en nationell CIO, en funktion som lyckligtvis evaporerade efter mindre än ett år. Av allt detta finns idag bara DIGG kvar – en myndighet med oklart ansvar och mandat.

Efter att ha rört mig i både närmare centrum och och för det mesta i periferin av dessa cirklar så finns det vissa genomgående drag som jag tycker mig kunnat notera. Bara uppräkningen av alla flyktiga organisationer som haft en förväntan på sig att samordna den svenska digitaliseringen visar på det kanske främsta problemet: bristen på kontinuitet. Det har aldrig funnits en långsiktig plan med prioriteringar för hur den offentliga digitaliseringen ska rullas ut. Bristen på strategisk inriktning skulle i sig kunna vara en strategi, att den svenska staten gjort en välavvägd bedömning att en organisk framväxt  utan styrning av digitala lösningar på sikt skulle gynna samhället bäst. Om detta har varit planen har den dock hållits väl dold. Verkligheten tyder på, i alla fall för mig, att planering och tydlig inriktning hade varit mycket önskvärt för att skapa en fungerande digital infrastruktur.

Kanske var vi närmare en möjlighet att skapa en infrastruktur på slutet av 90-talet än idag. Då fanns en medvetenhet om att Sverige hade unika möjligheter bland annat genom denna snabba spridningen av hemdatorer som skett då anställda fick möjlighet att med förmånliga villkor skaffa sig en egen dator via arbetsgivaren. Då diskuterades hur en statlig e-legitimation skulle kunna införas som en central infrastrukturkomponent. Själv tyckte jag att det var en rimlig förlängning av ett statlig åtagande: folkbokföring, personnummer och sedan e-legitimation skulle fullfölja en lång linje i svensk förvaltningshistoria som skulle kunna vara byggstenen för många andra lösningar. Men sedan hände ingenting, varje år sas det att i september – då kommer den att komma! Vet ej varför just september var en så bra månad för att lansera e-leg men i min något osäkra minnesbild var det så. En myndighet (E-nämnden) bildades 2003 för att leva i två somrar med uppdrag att

stödja utvecklingen av ett säkert effektivt elektroniskt informationsutbyte mellan myndigheter och mellan myndigheter och enskilda genom att beslut om vilka standarder för informationsutbyte myndigheter under regeringen skulle använda sig av.

Detta inkluderade även e-legfrågan. Men som sagt någon statlig e-legitimation blev det inte då vilket jag är ganska övertygad berodde på ideologiska skäl. Politiker av olika schatteringar gick all in för nyliberalism och ville hellre att ”marknaden” skulle hantera e-legitimationerna vilket säkert påverkade införande och fördröjde en säker infrastruktur-utveckling. Att jag tagit upp denna gamla historia är mest för att peka på ett annat återkommande tema i den svenska digitaliseringen, nämligen att det saknats öppna och tydliga diskussioner om hur staten och marknaden ska samverka på bästa sätt för gynna samhället. Istället har framtagandet av digitala lösningar skett i en ideologisk blindhet som lett mycket stora kostnader (tänk bara Hälsa för mig) utan att det lett till de resultat som eftersträvats.

Och vad är det då för resultat som eftersträvas? Man skulle tycka att med den stora förväntan på digitalisering och AI som lösningen på alla problem liksom de miljarder som pytsats in att även utan plan så skulle det vara nödvändigt att ha någon slags tydliga mål som går att följa upp. Så är dock inte fallet om man inte räknar det outsägligt fåniga målet att ”Sverige ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens möjligheter” som tydligt. Istället vimlar det av fluffiga utsägelser som digitaliseringen ska rädda allt från äldreomsorgen till exportindustrin och självklart skolan. Exakt hur det här ska gå till beskrivs vad jag kan se varken av infrastrukturdepartementet, DIGG eller digitaliseringsevangelisterna SKR  trots att man skrivit vad man kallar mål och strategier. Det förväntas bara ske.

Det ligger något av en paradox i att digitaliseringslösningar idag så ofta används för att mäta som en del i det rådande NPM-paradigmet när det samtidigt sker så litet av formell utvärdering av vad digitaliseringen faktiskt leder till. Om man går in de traditionella utvärderarna av ”vad f-n får vi för pengarna?” som Riksrevisionen, Statskontoret och, när det gäller e-hälsa, Myndigheten för vårdanalys finns påfallande få granskningar och rapporter skrivna just om digitalisering. Riksrevisionen publicerade 2016  en rapport som knappast är en av dem som länder revisionen till heder med tanken på kvaliteteten som kontrollerar om myndigheter digitaliserat tillräckligt mycket – inte vad digitaliseringen lett till. Detta är i sig en generell tendens, att se digitaliseringen i sig som något ”gott” samtidigt som man i nästa andetag säger att digitaliseringen inte är självändamål. Men vad kan vara mer självändamål än att ha som mål att ”Sverige ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens möjligheter”? Däremot kom 2019 en granskning  om digitalisering och nyföretagande som faktiskt sätter nyföretagandet i centrum – inte digitaliseringen. Utöver detta finns det inte mycket att hämta om digitalisering hos Riksrevisionen om man är intresserad av resultatet av statens insatser på området. Statskontoret har skrivit myndighetsanalyser av bl.a. E-delegationen, Digisam och Digitaliseringsrådet (spoiler alert: de har inte lyckats så bra) men egentligen inget vad jag kan se om digitaliseringen i sig. Riksrevisionens och Statskontorets uppdrag kan möjligen göra dem något begränsade i sina granskningar men att Myndigheten för vårdanalys inte haft detta som ett starkt granskningsområde förvånar mig starkt. Med tanke på hur e-hälsa, välfärdsteknologi, AI och digitalisering lyfts fram  som vårdens frälsare borde utfallet av detta vara mycket angeläget att kontinuerligt följa. Som det nu är hittar jag egentligen bara en rapport som handlar om cancervården specifik. Ett projekt om äldreomsorgens digitalisering ska slutlevereras 2023 och inriktningen ”Myndigheten ska bedöma hur digitaliseringen av äldreomsorgen bidrar till verksamhetsutveckling, med särskilt fokus på kostnadseffektivitet.” – alltså hur ska digitaliseringen ”effektivisera” äldreomsorgens.  Sammanfattande kan jag förstå om det är svårt att göra granskningar med så fluffiga mål för vad är det egentligen som ska följas upp?

Min egen anekdotiska upplevelse är att den svenska digitaliseringen lider svårt av ett marshmallowssyndrom. Ni vet det där gamla experimentet om uppskjuten tillfredställelse som sedan har ifrågasatts men som jag ändå använder här som bild. På Stanford university erbjöds fyraåring att marshmallows med förutsättningen att om de kunde motstå att genast sluka den godbit de fick och kunde vänta några minuter kunde de istället få två. Tanken var att de som kunde planera och motstå frestelsen blev framgångsrika längre fram i livet. Den svenska digitaliseringen tyckte jag ofta har liknat barnen som inte kunde låta bli att genast tillfredsställa sitt sötsug. De politiker, tjänstemän och företag som drivit på digitaliseringen har dock styrts av starkare tobak än marshmallows men kontentan blir att det idag saknas en plan. Det tycks som man ofta gör saker för att man kan, inte för att man analyserat och kommit fram till att det är rätt steg i en bestämd riktning.

Detta leder också till den intressanta frågan vems intressen tjänar den nuvarande digitaliseringen. Som redan nämnts är äldreomsorgen ett frestande område att digitalisera, mindre så digitaliseringsbyråkraternas egna jobb. Jag ska inte ge mig in på David Graebers tankar om Bullshit jobs (läs gärna själva!) men tanken på de undersköterskor som flänger omkring som torra skinn i äldreomsorgen är de som ska effektiviseras och inte de som har bullshit jobs är djupt störande. Jag tänker också på vad en äldre människa tjänar på att inte få en människa som kommer och hjälper till med matning utan en robot. Detta borde vi prata mycket mer om.

För att ingen ska missförstå ovanstående: jag vet och uppskattar den ständigt puttrande digitaliseringen men skulle uppskatta en plan.

Förstatliga eller inte förstatliga – det är frågan

1910 blev Karlstads lasarett det andra i Sverige som blev s.k. delat lasarett (efter Falun). Att ett lasarett blev delat betydde att det fanns både en medicinsk och en kirurgisk verksamhet. I korthet var detta första steget på den snabba utveckling pådriven av en framgångsrik forskning där ögon, öron, ortopedi, röntgen, BB, barn, gynekologi o.s.v, o.s.v. , blev egna specialiteter och subspecialiteter i ett allt finmaskigare nät. Till detta kommer allmänmedicin och annan öppenvårdsverksamhet för att inte glömma psykiatrin i olika former. Alla dessa med tiden hundratals olika kompetensområden måste organiseras i avdelningar, kliniker, mottagningar m.m. för att få bästa möjliga vård för patienten till en för samhället rimlig kostnad.

Det räcker dock inte med att organisera vårdens olika verksamhet i förhållande till varandra utan vården måste styckevis och delt även passas in i samhällets generella styrning som i sin tur består av förvaltning respektive den politiska styrningen.  För Sveriges del har det i huvudsak inneburit inpassning i kommun, landsting/region och stat eftersom vården varit offentligt finansierad (även detta i huvudsak) sedan lång tid tillbaka. Historiskt har vårdverksamheten i delar vandrat mellan huvudmännen. Att allmänmedicin och psykiatri var ett statligt ansvar fram till 1960-talet och äldrevård en landstingsangelägenhet fram till ÄDEL-reformen då den överfördes till primärkommunerna är bara två exempel.

Vad jag vill säga med denna skamligt korta sammanfattning är att sjukvård är EXTREMT svårt att styra med en fullständigt oöverblickbar komplexitet i tre dimensioner: den interna styrningen av vårdarbetet och förvaltningsstyrningen samt den politiska styrningen. Fram till 1970-talet var inriktningen för att hantera denna komplexitet bland annat att försöka skapa mer enhetliga huvudmannaskap vilket var en av orsakerna till att exempelvis allmänmedicin och psykiatri överfördes till landstingen från staten. Denna trend avlöstes av den glada NPM-eran när styrningen av offentlig verksamhet fragmentiserades bland annat för att underlätta för privata alternativ. Det var då äldreomsorgen och den social omsorgen fördes till den kommunala sektorn vilket bland annat har lett till bollandet av gamla multisjuka mellan två huvudmän  – något vi sett de avskräckande konsekvenserna av nu efter covid-19.

Det är ett ganska väl beforskat hur organisatorisk komplexitet leder till det som slarvigt brukar kallas byråkrati men som jag hellre skulle benämna administration som inte är direkt kopplad till kärnverksamhetens uppgifter. Ju större antal aktörer som ska förmås att röra sig i samma riktning eller åtminstone samspela, desto fler samordnade aktiviteter krävs för att hålla ihop helheten. Det blir strategier, policies, planer, möten, kontroller och rapporteringar i olika riktningar. Genom privatiseringen av offentlig verksamhet har dessutom ytterligare behov av upphandlingar, kravställningar, regelverk, beställningar och uppföljningar tillkommit. Detta skapar kohorter av  nya typer av administratörer, alltså inte den gamla typen som skötte budget, bokföring och löneutbetalningar. Istället har kvalitetsutvecklare, upphandlingsspecialister, digitaliseringsstrateger, e-hälsosamordnare och (visst, jag kackar i eget bo) informationssäkerhetsansvariga tillkommit. Och så naturligtvis kommunikatörer, kommunikatörer och åter kommunikatörer. Utan jämförelser i övrigt kommer jag osökt att tänka på den här gamla klassiska bilden där jag föreställer mig vårdpersonalen dignar under hela lasset av administration upp till sjukvårdspolitiker och vårdbolagschefer.

Det är med detta i bakhuvudet jag läser ledaren i DN som drar en lans för förstatligande av sjukvården. För mig framstår det som ett relevant förslag. 1962 gav de flesta landsting ut historiker över sina första hundra år. Dessa historiker rymmer en fascinerande motsättning mellan beständighet och föränderlighet. Landstingen hade funnits i respektingivande hundra år men vad ett landsting var och skulle syssla med hade ständigt förändrats under dessa är.

Vad detta lär oss är att hur samhällets basala funktioner ska organiseras ständigt måste omprövas för att institutionerna ska vara ändamålsenliga och anpassade till rådande behov. Historiskt har detta skett kontinuerligt som jag snabbskissat ovan och det finns ingen anledning att tro att just den organisation av sjukvården har idag är den enda möjliga oavsett vad som händer i samhället i övrigt.  Själv hyser jag inte någon ohejdad tilltro till att ett förstatligande av sjukvården skulle lösa alla eller ens merparten av problem som vården har att leva med men i all enkelhet skulle åtminstone ett lager i pyramiden försvinna. Förhoppningsvis skulle grundläggande mål som likvärdig vård vara enklare att uppnå. En annan effekt är att den samordnade byråkratin internt mellan de idag 21 regioner skulle kunna plockas bort (även om den säkert delvis skulle komma tillbaka i en annan form).

Att inte bara DN utan även andra med viss energi börjar ifrågasätta regionernas roll väcker oro i regionsleden, inte minst hos särintressets främsta företrädare SKR vars ordförande Anders Knape som skrev ett kanske aningen sentimentalt svar på DN:s ledare. Han, liksom regionala företrädare, lobbar ivrigt för att regionernas USP är den politiska styrningen av regionerna som hypotetiskt skulle göra  sjukvården regionalt anpassad och därmed ”bättre”. Med viss bombasm skriver Knape:

Folkviljan utövas genom den lokala och regionala nivåns omkring 40.000 förtroendevalda utifrån kunskap om invånarna lokalt och regionalt. Deras kraft är oslagbar.

För den som något fördjupat sig i landstingens/regionernas historia väcker denna beskrivning antagligen skuggan av ett leende. Inga sjukvårdsstrider har varit så infekterade som de inom enskilda landsting där sedan åtminstone 1920-talet omfattande manifestationer skett för att sjukstugor skulle placeras i ”rätt” samhälle eller rörande nedläggningar av sjukhus. Knapes uttalande pekar snarare på en klassisk problemställning inom svensk sjukvård: den potentiella motsättningen mellan regional särart å ena sidan och likvärdighet nationellt å andra.

För mig framstår denna argumentationslinje också som alltmer paradoxal då SKR själva så intensivt försöker samla nationell styrning hos sig själva. Som jag tidigare skrivit om har alltfler frågor börjat samordnas via SKR och därmed flyttats från den regionala nivån till en nationell.

Om SKR starkaste argument mot ett förstatligande är det demokratiska värde som finns i den  regionala politiska styrningen verkar det ju vara att såga av sin egen viktigaste sittgren om makten förs från dessa demokratiska församlingar in i det mörker som föreningen SKR utgör. Själv skulle jag alla dagar i veckan föredra en normal svensk myndighet framför SKR som nationellt samordnande. Ibland dristar jag mig till och med till att tycka att det kanske är en demokratisk fördel om sjukvården lyfts bort från bypolitiken.

Knape har förstås en poäng när han lyfter fram mindre lyckade statliga experiment och då även inom digitaliseringsområdet. Tyvärr måste jag dock säga att det är en boll som är svår att inte smasha tillbaka för den som strävar mot förstatligande av sjukvården. INGEN fråga har engagerat SKR så mycket som digitalisering som lösning på all och jag misstänker att man har en gemensam morgonbön i SKR-palatset som går ungefär så här:

Digitalisering, låt ditt namn bli helgat

Låt ditt rike komma.

Låt din vilja ske, på jorden som i molnet.

Ge oss i dag vårt dagliga bröd .

Och glöm våra misslyckade projekt, så som vi glömmer dem själva.

Och för oss inte in i verkligheten, utan fräls oss från ansvar.

Förlåt, det är semester…

Min poäng är att trots den närmast religiösa inställning som SKR har till digitalisering i teorin så ser i praktiken digitaliseringen av den svenska sjukvården som ett härke trots de enorma resurser som tillförts. Jag sitter mycket tungt på mina händer för att inte skriva något om den totala frånvaron av samordning av informationssäkerhet och det provocerande ointresset för integritetsfrågor där SKR knappast agerat som insiktsfull vägledare för sina medlemmar.  Om verkligheten ska användas som betygssättare för regionernas och SKR:s förmåga att skapa en nationellt sammanhållande och långsiktigt fungerande vård så ser det rätt illa ut för Knapes linje.

För att komma vidare vore det önskvärt med en hederlig gammaldags utredning som inte helt styrdes av särintressen inom vården. Personligen lutar jag svagt åt att behovet av nationell samordning av sjukvården bäst hanteras genom ett förstatligande åtminstone av delar av vården. Det kommer visserligen att skapa nya gränslinjer – hur ska exempelvis äldreomsorgen hanteras med större medicinsk kompetens – men jag tror verkligen det är dags att ompröva dagens situation.

SKR, myndigheter och sekretessen

Jag ska nu kort återkomma med en uppdatering gällande SKR och överföring av känslig information till denna intresseförening, för bakgrund se föregående inlägg.

För att sammanfatta frågan så har SKR växt som en gökunge i den svenska förvaltningen och fått/tagit allt fler myndighetsliknande uppgifter trots att man, som SKR själva ivrigt hävdar, inte är en myndighet utan en arbetsgivare- och intresseförening. Därav följer att SKR inte har det ansvar och den insyn som en myndighet och vi som medborgare egentligen saknar möjlighet att kontrollera och utkräva ansvar av föreningen. SKR ligger helt enkelt utanför den styrning som den svenska förvaltningen bygger på och det är svårt att ens se vilken lagstiftning som är tillämplig.

Detta förhindrar den kritiska granskning som offentlighetsprincipen möjliggör för myndigheter även om SKR ibland försöker vilseleda genom att hävda att de handlingar som hanteras inom föreningen blir offentliga när de inkommer till medlemmarna. Häromdagen fick jag detta exempel mig tillsänt där Marie Morell (m), ordförande för sjukvårdsdelegationen på SKR, hävdar just detta i en fråga som har en ekonomisk betydelse för enskilda:

En av nätläkarna tycker att det verkar ha varit en bristfällig konsekvensanalys inför beslutet och att det är märkligt att SKL:s handlingar inte omfattas av offentlighetsprincipen.

– Vi har kontaktat dem och skickat ut material till dem vid ett flertal tillfällen. Det är viktigt att de skapar någon form av branschråd så att vi har en motpart att arbeta med. Vi är en ideell förening och som sådan lyder vi inte under offentlighetsprincipen. Men handlingarna blir offentliga så fort de inkommer till respektive region eller kommun, säger Marie Morell.

Det finns alltså ingen insyn i själva processen och som jag tidigare visat är det högst tveksamt vilka av SKR:s många ”interna” dokument som verkligen ses som inkomna till medlemmarna. Att inte ens handlingar i beredande organ hos SKR blir allmänna handlingar hos de regioner/kommuner som har representanter i dessa organ är för mig tämligen hårresande och jag försöker förstå vem en sådan representant tror sig vara. En privatperson som blivit invald i hembygdsföreningens styrelse (inget ont om hembygdsföreningar)?

Nu när offentlighetsprincipen är hotad från olika håll känns det extra angeläget att slå vakt av denna för Sverige (och Finland) unika medborgerliga rättighet. I mitt förra inlägg framförde jag dock att det är likaledes viktigt att se vilka risker det innebär att kommunicera känslig information med en aktör där OSL inte kan tillämpas. Grunden för att kunna skydda känslig information när den utbyts med utomstående parter är att reglera hur informationen får hanteras. När det gäller utbyte mellan myndigheter finns denna reglering i huvudsak redan på plats genom lagstiftningen (även om jag tycker att det ofta finns anledning att förtydliga relationen myndigheter emellan). Här intresserar jag mig inte för säkerhetsskyddsområdet utan framför allt den lagstiftning som gäller normala verksamhetsförhållande men där mycket starkt krav på konfidentialitet finns t.ex. gällande samhällsviktig verksamhet. Notera att det där även finns annan lagstiftning som är ytterst relevant som exempelvis Krisberedskapsförordningen.

Denna reglering saknas då information ska utbytas med privata aktörer som företag och, som i det aktuella fallet, föreningar. Då måste menar jag ett avtal slutas som beskriver villkoren för att informationen ska kunna lämnas ut, åtgärder som ska vidtas och ansvarsförhållanden. För att reducera att konfidentiell information kommer i orätta händer bör man även minimera informationen som utlämnas till det absolut nödvändiga samt ålägga motparten att säkerställa att endast de som verkligen behöver informationen kan ta del av den.

Enligt mitt resonemang är det alltså  en självklarhet att myndigheter måste använda sekretessavtal eller motsvarande när de tänker utbyta information med företag och föreningar. Därför frågade jag två myndigheter som på olika sätt har ett ansvar för samhällsviktig verksamhet om de slutit sekretessavtal med SKR. Först gick frågan till MSB som ju har ett mycket omfattande ansvar i dessa frågor:

Hej!

MSB har ett omfattande samarbete med SKR i olika frågor. Vissa av dessa frågor kan vara av känslig karaktär som kommuner/regionens insatser i det civila försvaret, samhällsviktig verksamhet, informations- och cybersäkerhet osv. I dessa frågor utbyts rimligen känslig information. SKR är en intresseförening som inte omfattas av OSL på samma sätt som en kommun/region, ett kommunalförbund eller ett kommunalt bolag. Jag är därför intresserad av att ta del av det samarbetsavtal med vidhängande sekretessregler eller motsvarande som utgör reglering av dessa frågor i relationen mellan SKR och MSB.

Efter tämligen lång tid och en påstötning fick jag följande svar:

Jag måste först beklaga att du fått vänta på ett besked men på grund av olyckliga omständigheter har beskedet fördröjts.

Genom en sökning i vårt diarium har vi hittat två avtal med SKR:

  • Överenskommelse om kommunernas krisberedskap (dnr MSB 2018-09779)
  • Överenskommelse om kommunernas arbete med civilt försvar (dnr MSB 2018-05681) Bilaga 1 omfattas av försvarssekretess (15 kap. 2 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) och lämnas inte ut.

Du har rätt att begära ett skriftligt beslut som går att överklaga. Skriv till registrator@msb.se.

För ögonblicket är jag inte så intresserad av det civila försvaret som ju knappt kommit igång så därför gick jag in på avtalet angående krisberedskap. Det är upp till varje läsare att ta ställning men jag kan inte se att detta dokument på något sätt reglerar sekretessen i förhållande till SKR. Detta kan synas extra anmärkningsvärt i dessa coronaapokalysens tidevarv när Socialstyrelsen sekretessbelägger information för media om vårdens beredskap medan intresseföreningen SKR sitter med på MSB:s samordningskonferens i samma fråga. Visserligen togs sannolikt inga känsliga frågor upp då SKR var med men det visar den vinglighet som finns då det gäller just SKR .

Jag ställde samma fråga till eHälsomyndigheten som tillsammans med bland annat SKR arbetar med den nya e-hälsostrategin (återkommer inom kort angående detta alster) och där man får gissa att det för en del diskussioner om kritiskt infrastruktur osv. Från denna myndighet fick jag bara ett kort nej på frågan.

Detta är förstås bara två stickprov men ändå från myndigheter som är vana att hantera sekretess. Det kan tyckas litet märkligt efter allt som hänt med Transportstyrelsen och andra incidenter där information överförts på oklara grunder.  Mitt intryck (bekräftat av ett antal tjänstepersoner på andra myndigheter) är att myndigheterna helt enkelt inte tänker på att SKR inte är en myndighet utan utgår från att föreningen är som vilken deltagare som helst i myndighetssamarbetena. Inte heller kommuner och regioner verkar reflektera särskilt över detta utan överför utan förbehåll känslig information till det de i vissa fall verkar se som en ”överordnad” aktör. Detta även då det gäller informationssäkerhet. Nyligen skickades ett mail ut från SKR:

Klassa 4.0 har varit efterfrågat länge och nu finns finansiering för ett projekt som inleds i nästa vecka.

Det blir flera förändringar i den nya versionen, bland annat förbättringar av befintlig funktionalitet, bland annat uppdateringar av kravkataloger som genererar uppgifter till handlingsplanen och en nödvändig översyn av upphandlingskraven.

Dessutom blir det en hel del ny funktionalitet, t.ex.:
– En ny modul för att mäta organisationens mognad,
– Möjlighet till uppföljning och att ta ut nyckelvärden för organisationen och anpassat till målgrupp,
– Möjlighet för SKR att ta ut nationell uppföljning på aggregerad nivå,
– Stöd för CISO i det systematiska arbetet och
– Modul för riskanalys.

Dessutom kommer SKR att förstärka sin organisation för att kunna avsätta mer resurser till förvaltning av Klassa. Det kommer att öppnas en möjlighet för statliga myndigheter att använda Klassa. Verktyget kommer dock fortsatt att ägas av SKR med kommuner och regioner som primär målgrupp.

Detta menar jag är ett projekt som bör utsättas för en mycket grundlig riskanalys! Dessutom kan det verkligen ifrågasättas varför denna nationellt intressanta information ska ägas av en förening utan insyn och där det inte heller går att bedöma säkerhetsriskerna.

Det är dags för en mer omfattande diskussion om SKR:s roll. Myndigheterna bör också ha en konsekvent linje i förhållande till ”förvaltningsskvadern” – antingen är man en myndighet med det fulla ansvar som en sådan har eller så få man återgå till att vara en arbetsgivarorganisation en arbetsgivarorganisation som i huvudsak ägnar sig åt sina medlemmars avtalsfrågor. Sekretessavtal bör i dagsläget vara ett minimikrav för alla myndigheter, inklusive kommuner och regioner, som utbyter känslig information med SKR på samma sätt som man reglerar relationen med vilken privat aktör som helst.

 

 

 

 

Hur kunde jag missa den rapporten om SKL/SKR?

Efter att till största delen fåfängligt tröskat runt om SKL/SKR:s (hädanefter benämner jag organisationen SKR trots att den hetat SKL) ställning hittar jag plötsligt en rapport från Riksrevisionen som tar upp EXAKT samma saker som jag skrivit om! Hur har jag kunnat missa det – det var ju inte längre än sedan 2017 den skrevs?

Jag rekommenderar alla intresserade av offentlig styrning att läsa rapporten eftersom här summeras en rad väsentliga frågor. Rapporten handlar framför allt om hälso- och sjukvård men kan även läsas som en mer generell beskrivning av hur SKR fungerar. Som jag i tidigare inlägg försökt återge har styrningen inom den offentligt finansierade sjukvården helt förskjutits i och med att Socialstyrelsen slagits i bitar.

Den svenska förvaltningen bygger på att det finns beredande myndigheter som fungerar som ett mellanled mellan olika intressenter och regeringen. I detta fall har denna mekanism upphört att verka och SKR har istället kunnat förhandla direkt med regeringen och i vissa fall t.o.m. haft en dubbelroll där man kunnat ge sig själv uppdrag. I huvudsak har det handlat om att förmedla statsbidrag som ett otraditionellt styrmedel (rapportens beteckning) vilket paradoxalt gett SKR en roll de facto överordnad sina medlemmar. Just detta har ibland framskymtat i samtal med representanter för vården, att gäller att hålla sig väl med SKR eftersom det i annat fall kan påverka den ekonomiska fördelningen. Sant eller inte, denna roll har inte enbart varit till godo för SKR, särskilt som det inte är små summor man har fått både för att fördela till sjukvårdshuvudmännen och till sin egen organisation.

SKR:s mycket stärkta roll har flera orsaker men en viktig sådan är just de otraditionella styrmedel som regeringen under ett drygt decennium (över-?) använt särskilt i vården där regeringen velat höja ambitionsnivån men varit delvis förhindrad att styra genom det kommunala självstyret. Lösningen har varit olika typer av riktade bidrag och överenskommelser som SKR fått i uppdrag att förmedla:

Överenskommelserna har inte ingåtts med enskilda landsting utan med SKL för samtliga landsting. Det har praktiska orsaker. Det var enligt dåvarande socialministern helt enkelt enklare att teckna överenskommelser med SKL än med 21 olika landsting.

Inom ramen för utvecklingsarbetet framkom också en del kritiska synpunkter från enskilda tjänstemän när det gäller SKL:s roll i överenskommelserna. Ett exempel är att några tjänstemän ställde sig frågande till SKL:s kapacitet att hantera långsiktighet och mer förvaltande uppgifter i samband med överenskommelserna. Flera pekade på att SKL i sin roll har att hantera konflikten i att vara en del i en statlig satsning och samtidigt värna medlemmarnas intressen. Några enskilda tjänstemän tyckte att överenskommelser kan ses som ett slags symptom på att myndigheterna inte fungerar bra; att regeringen i brist på välfungerande myndigheter väljer att vända sig till SKL.

Detta har skapat det SKR som vi känner idag:

Regeringen har använt sig av otraditionell styrning som i stor utsträckning involverat SKL, vilket gjort SKL till en central aktör i styrningen. Riksrevisionens bedömning är att detta skett utan att regeringen aktivt tagit ställning till vilken roll SKL ska ha i styrningen av vården. Att SKL fått stort inflytande kan snarare ses som ett resultat av att regeringen allt oftare valt att ingå överenskommelser som vid varje enskilt tillfälle gett SKL lite mer att säga till om. Att SKL påverkar villkoren för kommuner och landsting är naturligt. I Riksrevisionens granskningar har det dock framkommit att SKL kommit att få ett stort inflytande även över den statliga styrningen av vården (min kursivering).

Givet de begränsningar som finns för regeringen att direkt styra vården är det begripligt att regeringen valt att använda sig av SKL. Mycket talar för att regeringen helt enkelt ansåg att det inte var möjligt att få samma effekt med hjälp av de statliga myndigheterna på vårdområdet. I praktiken har det emellertid inneburit att regeringen har gett SKL en myndighetsliknande roll. Riksrevisionen kan konstatera att det saknas normativa principer för när, och i så fall hur, regeringen kan använda icke-offentliga aktörer för att genomföra sin politik. Det finns fördelar men också nackdelar med att använda SKL i styrningen av vården. Det är Riksrevisionens  bedömning att regeringen inte i tillräcklig utsträckning har tagit hänsyn till konsekvenserna av att använda en intresseorganisation som en del av förvaltningen (min kursivering).

SKL har naturligt närmare till landstingens verksamhet och kan därmed fungera som en viktig länk mellan staten och landstingen. Det har också framkommit att det ur regeringens perspektiv kan upplevas som en snabb och flexibel väg för att nå ut till vårdens huvudmän. Eftersom SKL inte är en myndighet lyder organisationen inte under förvaltningslagen eller regeringsformen. Möjligheterna till ansvarsutkrävande är inte heller samma som om SKL hade varit en myndighet. SKL företräder offentliga organ, men är i sig själv inte ett sådant. Därmed kan varken regeringen, andra myndigheter eller medborgarna ställa samma krav på objektivitet och trans-parens på SKL som på Socialstyrelsen. SKL är en organisation som ska bevaka sina medlemmars intressen och det är därför naturligt för SKL att slå vakt om det kommunala självstyret. Det gör att man inte kan förvänta sig samma objektivitet från SKL som från en statlig myndighet. SKL kan dessutom ha ett intresse av att hålla nere kostnader för sina medlemmar (min kursivering).

Riksrevisionen noterar även att SKR fått uppdrag gällande kunskapsstyrning vilket bland annat handlar om att ta fram kunskapsunderlag på ungefär samma sätt som Socialstyrelsen:

I och med att regeringen har involverat SKL i styrningen av vården har det uppstått något som kan liknas vid en konkurrenssituation mellan den centrala förvaltningsmyndigheten och huvudmännens medlemsorganisation. Båda organisationerna arbetar med kunskapsstöd till kommuner och landsting. Vidare arbetar både SKL och Socialstyrelsen med att ta fram kunskap om hur vården fungerar. Socialstyrelsen arbetar alltid på uppdrag av regeringen, och SKL på uppdrag av medlemmarna. Inom ramen för överenskommelserna agerar SKL även som genomförare av regeringens politik. Det är svårt att dra gränsen för vad som är SKL:s respektive Socialstyrelsens roll eftersom uppgifterna överlappar varandra. Vidare har det framkommit i våra intervjuer, även med SKL, att det är vanligt att SKL uppfattas som en myndighet.

Ett sådant kunskapsunderlag som tas upp är väntetidsdatabasen som infördes i samband med vårdgarantin:

Som en följd av vårdgarantin infördes en skyldighet för landstingen att lämna uppgifter om väntetider till en nationell databas. Regeringen har i författningar reglerat att landstingen ska lämna uppgifterna ”till den nationella väntetidsdatabas som förs av Sveriges kommuner och landsting”. Databasen förvaltas av SKL men har finansierats av staten.

Detta udda arrangemang lyfts fram av Riksrevisionen eftersom de bara kunnat hitta ett annat liknande fall:

Att databasen hanteras av en intresseorganisation är en ovanlig lösning. Riksrevisionen har endast funnit ett delvis liknande exempel inom svensk förvaltning: ett jaktregister som tidigare fördes av Svenska Jägarförbundet, och som nu hanteras av Naturvårdsverket. I regeringens utredning Jaktens villkor konstaterades att förvaltningsuppgifter på jaktens och viltvårdens område som innebär myndighetsutövning inte annat än i undantagsfall borde fullgöras av intresseorganisationer. Såväl in-formations-, rättssäkerhets-, som konkurrenssynpunkter talade för att en myndighet skulle ta över ansvaret för registret (min kursivering) .

I fallet med väntetidsdatabasen tillkommer även komplikationen att staten är beställare av vård av SKR:s medlemmar – att då leverantörernas intresseorganisation kontrollerar möjligheten för beställaren att bedöma i vilken grad ”beställningen” uppförts.

Det är Riksrevisionens bedömning att det i praktiken är oklart vem som egentligen äger den kunskap och de databaser som tas fram inom ramen för överenskommelserna. Regeringen har därmed inte säkrat tillgången till den kompetens som byggts upp med statliga medel. Riksrevisionen kan konstatera att det inte finns någon diskussion inom Socialdepartementet om att överföra databaser från SKL till Socialstyrelsen (min kursivering). Att regeringen inte tagit ställning i ägarskapsfrågan innebär i praktiken att det som tagits fram på SKL stannar på SKL. Det är Riksrevisionens uppfattning att regeringen behöver utvärdera samarbetet med SKL för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan. Regeringen har en ambition att minska detaljstyrningen på vårdområdet, men utvecklingen går långsamt. Regeringen har uttryckt att antalet överenskommelser ska minska. Trots detta har antalet överenskommelser på vårdområdet inte förändrats, och den ordning som har uppstått där SKL har en mycket central roll i regeringens styrning av vården tycks vara svår för regeringen att ta sig ur. Om det nära samarbetet med SKL, i form av t.ex. överenskommelser, ska fortsätta behöver regeringen säkra tillgången till det som tas fram med statliga medel. Det kan t.ex. handla om att reglera insyn och förvaltning under och efter en satsning. Riksrevisionens bedömning är att regeringen har låtit samarbetet med SKL − och därmed SKL:s inflytande över styrningen av vården – växa i alltför stor omfattning. Granskningen visar att de medel som tilldelas SKL utan krav på att fördelas vidare till landstingen beloppsmässigt kan jämföras med förvaltningsanslagen till de större vårdmyndigheterna. Departementet har inte heller haft en samlad bild av hur de medel som har gått till SKL centralt har utvecklats över tid. Riksrevisionen noterar att medlen till SKL ökar. Riksdagen har inte informerats om omfattningen och utvecklingen av dessa medel. Enligt Riksrevisionens mening vore det rimligt att riksdagen informerades om medlen till SKL. Anledningen är att de medel som tilldelats SKL centralt är i nivå med förvaltningsanslagen på vårdområdet som riksdagen beslutar om, samtidigt som SKL är en intresseorganisation (min kursivering).

Den omfattande styrningen genom SKL har också lett till att rollfördelningen mellan SKL och Socialstyrelsen uppfattas som otydlig. Varken företrädare för Socialdepartementet, SKL eller Socialstyrelsen kan beskriva vilken typ av uppgifter regeringen ger till respektive aktör. Riksrevisionen bedömer att en förklaring till detta är att det inte har funnits någon sådan logik i styrningen (min kursivering).

SKR har alltså suttit på dubbla stolar: dels företrätt sina medlemmars intresse, dels agerat som statens förlängda arm och att det dessutom är svårt att avgöra på vems initiativ olika aktiviteter genomförs:

Det har framkommit i flera intervjuer att SKL har stor initiativmakt när det gäller statens styrning av vården. Enligt såväl Socialstyrelsens före detta som den nuvarande generaldirektören har regeringen ett nära samarbete med SKL: ”Regeringen beslutar, men [SKL] har stor möjlighet att föreslå. Detta bidrar också till finansiering från staten i många fall.” I intervjuer med både SKL och dåvarande socialministern har det framkommit att överenskommelser ibland uppstått på initiativ från SKL och ibland från regeringen. SKL är involverade både i att generera ämnen för överenskommelser och innehåll, t.ex. indikatorer.

Men SKR har inte bara fått maktmedlet att fördela avsevärda resurser, man har även fått pengar från staten direkt till den egna organisationen.

Totalt för perioden 2009−2016 har staten utbetalt 1 078 miljoner kronor till SKL centralt för hälso- och sjukvård. Dessa medel har bl.a. finansierat utvecklingsarbete, nationell samordning och uppföljning av landstingens arbete.131 SKL har därmed kunnat bygga upp betydande kompetens och förvaltning med hjälp av de statliga medlen. Enligt Socialdepartementet kan SKL:s arbete konkret handla om it-stöd, metod- och implementeringsstöd, kommunikationsinsatser, resurser för samordning centralt, regionalt och lokalt etc.

Eftersom Riksrevisionen påpekar att det varit svårt att få en samlad bild av hur staten finansierar SKR:s interna verksamhet har jag inte ens gjort något försök att se vad som hänt efter 2016 men en rimlig gissning är väl att kostnaderna för staten inte på något remarkabelt sätt minskat.

Utöver detta tillkommer de medel som medlemsorganisationerna tillför. Sammantaget kan det tyckas som SKR lever ganska gott vilket väl faktumet att man har 440 byråkrater anställda och ett kontor i Bryssel i sin kansliorganisation. Litet spydigt så skulle man kunna tycka att SKR skulle använda sin universalmedicin ”effektivisering genom digitalisering” på sin egen organisation – kanske skulle en AI-lösning kunna framställa peppiga digitaliseringskampanjer utan mänsklig handpåläggning?

Riksrevisionen jämför i sin rapport de statliga anslagen gällande vårdområdet (för SKR tillkommer ju även andra statliga medel eftersom man inte enbart hanterar vård) och det visar ganska tydligt att SKR får ett rejält tillskott även jämfört med myndigheterna.

 

Relationen mellan framförallt Socialstyrelsen och SKR är komplicerad på flera sätt:

I samtliga intervjuer med chefer och medarbetare på Socialstyrelsen har det framkommit att man betraktar SKL som en stark aktör. I flera intervjuer har chefer och utredare på Socialstyrelsen beskrivit att de upplever att myndigheten urholkats eller ”hamnat i bakvattnet” i jämförelse med SKL. Företrädare för SKL har i våra intervjuer varit noga med att betona att deras roll är att ta till vara medlemmarnas intressen och att SKL inte kan bestämma över landstingen. Samtidigt har chefer på SKL gett uttryck för att organisationen kan och bör vara något mer än en intresseorganisation: ”Utan att vara en formell myndighet kan vi i vissa stycken ha en funktion som stödjer och utvecklar t.ex. kunskapsstyrning genom vårt arbete.”När det gäller statens roll har företrädare för SKL uttryckt en uppfattning om att staten inte ska vara inne i det verksamhetsnära och att statens uppgift är att göra det som ”ingen annan kan”.

En sammanfattande bedömning från Riksrevisionen är:

Riksrevisionens bedömning är att regeringen har låtit samarbetet med SKL − och därmed SKL:s inflytande över styrningen av vården – växa i alltför stor omfattning. Riksrevisionen noterar att medlen till SKL ökar. Enligt Riksrevisionens mening vore det rimligt att riksdagen informerades om omfattningen och utvecklingen av medlen till SKL. Anledningen är att de medel som tilldelats SKL centralt är i nivå med förvaltningsanslagen på vårdområdet som riksdagen beslutar om samtidigt som SKL är en intresseorganisation. Det är Riksrevisionens uppfattning att regeringen behöver utvärdera samarbetet med SKL för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan.

Detta var skrivet 2017 och tyvärr har regeringen hittills inte, vad jag kan se, följt Riksrevisionen när man säger att

regeringen behöver bland annat utvärdera samarbetet med SKR och reglera insyn, förvaltning och ägande när SKR används.

Det otydliga samarbetet mellan staten och SKR är inte isolerat till vårdområdet. De negativa konsekvenserna av att använda en intresseorganisation för myndighetsuppdrag gäller inte heller bara bortfall av offentlighetsprincipen, bristande möjlighet till ansvarsutkrävande, snurrig styrning och oklar uppföljning av hur ekonomiska medel fördelas och används. Många andra myndigheter samarbetar med SKR och jag har blivit nyfiken på hur man reglerar säkerheten i informationsutbytet eftersom t.ex. inte OSL gäller för en intresseförening. I min värld borde det slutas samma typ av avtal med en förening som med ett kommersiellt bolag innan känslig information kan utbytas. Även mellan myndigheter kan överenskommelser behövas slutas men den stora skillnaden är att alla myndigheter måste följa sekretessreglerna i OSL även om inte avtal sluts.

Av ren bekvämlighet valde jag MSB, en myndighet som jag ju vet hanterar känslig information, och skickade för drygt två veckor sedan en fråga:

Hej!

MSB har ett omfattande samarbete med SKR i olika frågor. Vissa av dessa frågor kan vara av känslig karaktär som kommuner/regionens insatser i det civila försvaret, samhällsviktig verksamhet, informations- och cybersäkerhet osv. I dessa frågor utbyts rimligen känslig information. SKR är en intresseförening som inte omfattas av OSL på samma sätt som en kommun/region, ett kommunalförbund eller ett kommunalt bolag. Jag är därför intresserad av att ta del av det samarbetsavtal med vidhängande sekretessregler eller motsvarande som utgör reglering av dessa frågor i relationen mellan SKR och MSB.

Hittills har jag trots en vänlig påminnelse inte fått något svar.

Personligen tycker jag inte denna märkliga hybridform av offentlig aktör som växt fram hör hemma i svensk förvaltning där offentlig verksamhet och offentliga medel flyttas över till en oreglerad och ogenomtränglig sfär. Jag har svårt att tro att SKR självmant kommer att vilja lämna denna softa tillvaro som skapats. Det är därför hög tid att regeringen följer Riksrevisionens råd och utvärderar sitt samröre med SKR.

Tillägg 2020-02-20: För den som vill läsa regeringens något svala reaktion på Riksrevisionens granskningsrapport finns en länk här.

En julklapp till SKR

Här kommer en summering av min diskussion med SKR angående ett eventuellt tillämpande av offentlighetsprincipen även inom SKR. Jag inledde med ett debattinlägg i Dagens samhälle där jag försökte resonera angående varför det vore lämpligt att SKR skulle omfattas av offentlighetsprincipen.

De 3500 tecken som står till buds för en debattartikel omöjliggör naturligtvis en rättvis behandling av de frågeställningar som skulle behövas för en så komplicerad fråga som den jag lyfte. Ändå tyckte jag än då att det tydligt i min artikel framgick att det finns ett antal skäl till varför SKR:s ställning som ”ideell förening” borde omprövas.

En resonerande inställning där olika argument prövas är dock inget som intresserar SKR. Istället skickades föreningens VD för att ge ett dräpande svar. Kanske det ändå inte blev så dräpande som önskat eftersom en hel del läsare (t.ex. här och här och här) reagerade på SKR:s  icke-svar och den attityd varmed det förmedlades. Litet orolig blir man ju med tanke på att Isling rekryterats till SKR för ”att att driva organisationens förnyelsearbete vidare.” Själv tycker jag att SKR ofta verkar lida av ett attitydproblem där tjänstemännen antingen uttrycker sig med viss arrogans eller inte alls då motiverade frågor ställs. Isling är i detta fall inget undantag och är hans förhållningssätt ett exempel på den nya inriktningen för SKR bör man kanske sätta sig och titta litet på på kartan för att ta ut en annan riktning.

I min slutreplik försökte jag visa att SKR har stora möjligheter att uppnå den öppenhet som Isling menar att man vill men inte kan (enligt honom) ha. Jag pekar på paradoxen att Inera valt att frivilligt tillämpa öppenhet men inte SKR men det vilar en kanske en ännu större paradox i att SKR ska ge stöd för att utveckla demokratin kommuner och regioner. Den som ska ge stöd i demokratiutvecklingen borde rimligen vinna på att vara ett föredöme.

För att förstå SKR:s ställning måste man förstå kommunernas (inklusive landstingskommuners även om de kallar sig regioner) ställning i det svenska styrelseskicket. Även om man ofta pratar om det kommunala självstyret är alla den makt och det inflytande som kommuner har en delegation från den centrala statsmakten. Kommuners  existensberättigande ligger framför allt i att de har en territoriell förankring, d.v.s. de har en delegation för styrning av vissa frågor inom ett avgränsat geografiskt område samt beskattningsrätt för samma område. Kommunerna ska alltså kunna utgöra en motpol till den nationella styrningen och tillgodose lokalsamhällets interna behov utan att först behöva passera den nationella nivån (mycket förenklat uttryckt). Även i detta perspektiv är SKR något av en paradox. Genom sin ständiga tillväxt och överförande av allt fler kommunala frågor till en nationell nivå så blir legitimiteten hos det kommunala självstyret i samma takt naggat i kanten.

Mitt intresse i debattartikeln var dock främst inriktat på informationshanteringen där information som i kommunerna hanteras enligt TF och OSL blir utslussad till en ideell förening som inte alls har samma krav på sin hantering av samma information. Det gäller öppenheten där t.ex. stora framtidsfrågor som digitalisering och e-hälsa beslutas helt utan insyn och medborgardialog. Men det gäller även skyddet för känslig information som i ursprungskommunerna styrs av OSL. Jag tänkte på det när jag läste om SKR gjort en stor enkätundersökning om informationssäkerhet i alla kommuner och började då fundera på hur denna känsliga information hanterades inom SKR. Har de deltagande kommunerna slutit sekretessavtal med SKR och vilken information har de fått om hur informationen hanteras? Jag läser också om SKR:s statistikverksamhet där det inte står ett ord om statistiksekretess. Ytterligare en fråga där sekretessen är av central betydelse är civilt försvar där ett alltmer aktivt deltagande kommer att krävas av kommunerna. Vilken information i dessa frågor är möjlig att lämna till SKR? Det är möjligt att dessa frågor hanteras på ett utmärkt sätt men just i och med avsaknaden av tillämplig lagstiftning föreställer jag mig att behovet av avtal blir stort och något krångligt att administrera liksom att ansvarsförhållanden ständigt måste redas ut. Jag ser en risk för något jag skulle vilja kalla ”trust by proxy”, d.v.s. att man förutsätter att SKR har samma styrning som de ingående medlemmarna och därmed inte vidtar de skyddsåtgärder som är nödvändiga. Om jag låter omotiverat misstänksam ber jag om ursäkt men bakgrunden är delvis att det är mycket svårt att få uppgifter om säkerheten inom SKR. När jag exempelvis ställde en fråga för ett tag sedan om föreningen har en säkerhetsskyddschef fick jag till svar att de behövde man inte svara på eftersom man inte är en myndighet… Sammantaget tror jag man skulle ha mycket att vinna på att vara tydligare i dessa frågor och då inte bara visavi medlemmar.

Alla dessa viktiga välfärdsfrågor som SKR i allt högre grad hanterar så att de därmed försvinner från offentligheten är inte bara viktiga i nuet utan också för framtiden. Tanken att framtida forskning inte kommer att ha ett grundmaterial att utgår från för att kunna förstå hur vitala offentliga frågor beslutats svider verkligen. Att SKR inte har ett krav på sig att bevara och tillhandahålla denna information är en förlust för hela samhällsutvecklingen!

Som en liten julklapp till SKR kommer jag här med ett förslag på lösning på problemet så att SKR också kan bedriva verksamheten med den öppenhet man säger sig vilja ha. Idag är man alltså en ”ideell förening” vilket känns aningen märkligt med tanke på verksamhet och finansiering. Det gör att det i finns mycket litet av lagstiftning som påverkar hur verksamheten ska bedrivas vilket i och för sig gör det fullt möjligt att tillämpa TF och OSL på samma sätt som Inera beslutat göra.  Å andra sidan finns det en i mitt tycke betydligt mer stabil lösning, nämligen att SKR omvandlas till ett kommunalförbund som det beskrivs i kommunallagen 9 kap.  På det sättet skulle man både få en verksamhet som är effektiv, har reglerade styrformer och de krav på informationshantering som finns i medlemsorganisationerna. Det skulle bryta den nuvarande rörelsen där delaktighet och insyn försvinner när betydelsen av frågorna ökar men också ge betydligt bättre grund för samarbete mellan stat  och kommuner. I annat fall undrar jag var gränsen för SKR som ideell förening går – hur mycket kommunala uppgifter kan en förening egentligen ta över? Mottar tacksamt motargument mot omvandlingen till kommunalförbund eftersom för mig känns den lösningen ganska praktisk men säkert har jag förbisett några för andra självklara förutsättningar som talar emot en sådan lösning.

Trots min julklapp tror jag ärligt talat att intresset för att ens överväga övergång från förening till kommunalförbund är mycket svalt inom SKR, det är sällan de som har privilegier som arbetar för att ta bort dem. Däremot är det en idé att försöka få igång en debatt i riksdagen vilket kan vara en målsättning för 2020.

Dags för SKR att inte bara byta namn

Ibland är man tvungen att återvända till gamla jaktmarker. Där är jag nu. Efter en sensommar och höst då  jag funderat en hel över Inera och i förlängningen SKR blev frestelsen för stor och jag började plocka fram gamla luntor ur bokhyllan. Luntor som jag framför allt samlat på mig när jag började forskarutbildningen i ekonomisk historia med ambitionen att skriva en avhandling om landstingens roll i den svenska modellen. Sedan kom barn och livet emellan så det blev aldrig mer än en ambition. Däremot ledde det till ett fortfarande pågående stort intresse för den regionala styrningen och sjukvård samt, som sagt, till en inte obetydlig samling litteratur i frågan.

Livet är cirkulärt och nu gläds jag över att återigen ha anledning att dyka in mina gamla böcker (verkligen gamla). Jag läser om hur Svenska Landskommuners Förbund, Svenska Landstingsförbundet och Svenska Stadsförbundet via Landstings- respektive Kommunförbundet utvecklats till SKR. Från att ha varit renodlade arbetsgivarorganisationer med uppgift att ge medlemmarna stöd i förhandlingarna med de anställdas organisationer har SKR nu utvecklats till en organisation med ständigt växande antal anställda och som lika kontinuerligt påtar sig nya operativa uppgifter. Mycket stora skattemedel fördelas via SKR och en inte på alldeles anspråkslös summa (understatement) går till SKR:s egen interna organisation, se budgeten på sida 49 i denna redovisning jag fått ut från SKR. VP19 för layout

Alltså c.a. 20 kronor per medborgare och år enligt SKR själva. Slutligen leds SKR av indirekt valda politiker som även har kontroll över de bolag som ingår i SKR-sfären.

Enligt svensk lagstiftning ska offentlighetsprincipen tillämpas i alla myndigheter (inklusive kommuner och regioner) samt kommunala bolag m.m.. I OSL 2 kap står det följande:

3 §   Vad som föreskrivs i tryckfrihetsförordningen om rätt att ta del av allmänna handlingar hos myndigheter ska i tillämpliga delar gälla också handlingar hos aktiebolag, handelsbolag, ekonomiska föreningar och stiftelser där kommuner eller landsting utövar ett rättsligt bestämmande inflytande. Sådana bolag, föreningar och stiftelser ska vid tillämpningen av denna lag jämställas med myndigheter.

Kommuner och landsting ska anses utöva ett rättsligt bestämmande inflytande om de ensamma eller tillsammans
1. äger aktier i ett aktiebolag eller andelar i en ekonomisk förening med mer än hälften av samtliga röster i bolaget eller föreningen eller på något annat sätt förfogar över så många röster i bolaget eller föreningen,
2. har rätt att utse eller avsätta mer än hälften av ledamöterna i styrelsen för ett aktiebolag, en ekonomisk förening eller en stiftelse, eller
3. utgör samtliga obegränsat ansvariga bolagsmän i ett handelsbolag.

Vid tillämpningen av andra stycket 1-3 ska inflytande som utövas av en juridisk person över vilken en kommun eller ett landsting bestämmer på det sätt som anges i de nämnda punkterna anses utövat av kommunen eller landstinget.

Första stycket gäller också för handlingar som efter medgivande av en kommun eller ett landsting för viss bestämd tid förvaras hos aktiebolag, handelsbolag, ekonomiska föreningar eller stiftelser där kommuner eller landsting tidigare har utövat ett rättsligt bestämmande inflytande.

Vad som föreskrivs om kommuner och landsting i första-tredje styckena tillämpas också på kommunalförbund.

För en ytlig betraktare förefaller SKR uppfylla alla kriterier som t.ex. att kommuner/regioner utövar ett rättsligt bestämmande inflytande. Ändå omfattas inte SKR av offentlighetsprincipen, ett förhållande som är allt mer förvånande ju mer man tänker på det. Bristen på insyn i en politiskt styrd organisation med den makt SKR har är en anomali i det svenska systemet som sannolikt har sin upprinnelse i de ursprungliga förhandlingsorganisationernas uppgifter. I arbetsgivarorganisationer med enda syfte att förhandla arbetsvillkor kan möjligen hemlighetsmakeriet accepteras – i en organisation som för kommuners och regioners talan i en mängd frågor, opinionsbildar på ett inte helt okontroversiellt sätt och dessutom leder allt fler operativa verksamheter kan det det inte. Inte minst att det inte går att utkräva ansvar borde ses som en mycket missklädande fläck i det offentliga Sverige.

Att slutna sällskap inte är nyttiga ens för sig själva är en ganska uppenbar slutsats efter debaclet i Svenska Akademien. Samma faror av vänskapskorruption lurar i SKR, dessutom är man utsatta för ett starkt kommersiellt tryck i exempelvis digitaliseringsfrågorna. Vad synen att digitalisering är lösningen på i princip alla samhällsfrågor bygger på när inga seriösa siffror som underbygger detta väcker frågan vems intressen som egentligen tjänas av SKR. Ökad öppenhet i denna och andra frågor skulle ställa krav på samma typ av underlag och ansvar som i de kommuner och regioner som skickat delegater till SKR. Istället urlakas den demokratiska processen markant i och med överförandet av frågor till SKR.

Det finns även andra skäl att göra en reglering i OSL så att även SKR omfattas av kraven på offentlighet och sekretess. Ett starkt sådant är att SKR allt mer fungerar som en mellanstation mellan statliga och kommunala myndigheter också kan komma att hantera känslig information som rör exempelvis informationssäkerhet. Eftersom OSL inte gäller kan det vara svårt för myndigheterna att reglera eller överblicka hur informationen hanteras i föreningen SKR. Samtidigt är det svårt för kommuner och regioner att ifrågasätta att lämna ut information om sina förhållanden till SKR.

Ytterligare ett skäl är kopplingen till arkivlagen som ställer krav på att allmänna handlingar ska bevaras inte bara av insynsskäl utan även för att garantera rättssäkerhet och möjlighet till forskning. Risken för att den helt offentligt finansierade verksamheten SKR med sin allt tyngre samhällsroll inte lämnar ett bra forskningsmaterial efter sig är överhängande.

Min enkla poäng är att om SKR agerar som en myndighet ska man behandlas som en myndighet. Det är dags för SKR att inte bara byta namn utan även vara beredda att ta ansvar i förhållande till sitt inflytande. Hur OSL och kanske TF behöver förändras och kompletteras med en rad som inkluderar SKR i dess räckvidd bör vara en ganska enkel juridisk manöver (jag är ju inte jurist så jag kan ju unna mig att ta lätt på frågan). Sannolikt är det en betydligt svårare politisk process att tvinga ut SKR:s makthavare ur den så behagliga hemliga stugvärmen men icke förty är detta vad demokratisk anständighet kräver.

Den opaka e-hälsan eller what are they building in there?

Ett obligatoriskt men till intet förpliktigande uttryck sedan länge är ”transparens”, ibland så flitigt använt att man riskerar att glömma bort hur viktigt det faktiskt är med öppenhet. Öppenheten är central för samhällsklimatet och delaktigheten men också för att kunna tillvarata den samlade kompetensen. I Sverige har vi varit gynnade av den unika institution som offentlighetsprincipen utgjort sedan 1700-talet och som visserligen på många sätt hotas men som fortfarande är ett omhuldat ideal.

Att få insyn i och i förlängningen möjlighet att påverka de stora samhällsfrågorna är det stora värdet med öppenhet för de offentliga verksamheter där offentlighetsprincipen ska tillämpas. Öppenhet är av samma skäl obekvämt för makthavare, det är liksom bekvämare om man får arbeta ostört och göra som man vill. Misstag behöver heller inte upptäckas och att slippa stå till svars för det ena och det andra är naturligtvis behagligt.

Sjukvård rankas som den viktigaste frågan av väljarna. I Sverige är sjukvården offentligt finansierad. Dessa två premisser sammantaget ger att ett stort mått av öppenhet i hanteringen av sjukvårdsfrågor borde vara en självklarhet. Tyvärr är inte så fallet när det gäller e-hälsa. Även för en som tämligen noggrant följt utvecklingen inom området i 25 år är det mycket svårt att få en överblick ens över hur området styrs. Då menar jag i form institutioner och presenterade inriktningar som rör sig på en konkret nivå.

Under de senaste tio åren har jag sett en rörelse där allt större inflyttande över e-hälsan flyttats över från staten och regionerna till SKL. Jag har tidigare skrivit om Inera som ändå fattat beslut om att följa offentlighetsprincipen trots att man inte är skyldig att göra det. Värre är det med SKL som är en arbetsgivarorganisation för regioner och kommuner. Trots den litet udda konstruktionen att man som intresseorganisation tillskjuts mycket stora offentliga medel från staten och man styrs av folkvalda politiker så har inte kravet på öppenhet följt med. Bristen på insyn blir mycket påtaglig när man ser på den beredning för digitalisering som tillsattes efter valet och består av politiker från regioner och kommuner. Det är alltså ett indirekt valt politiskt organ. Uppdraget är stort och spännande för den som är intresserad av e-hälsa:

Beredningen hanterar strategiska frågor om grundläggande gemensamma förutsätt­ning­ar för digital utveckling, exempelvis fråge­ställ­ningar kopplat till effektivisering genom digitalisering, automation och artificiell intelligens (AI), inno­vations- och förändringsledning, data som strategisk resurs, säker informations­hante­ring och nationell digital infrastruktur.

Vidare ska beredningen hantera rättsliga för­utsättningar för en digital samverkande förvaltning. I uppdraget ingår också att följa SKL-koncernens samverkan för att gemensamt stötta med­lem­marna i deras verk­sam­hetsutveckling med stöd av digitalisering.

Inte minst blir man ju sugen på att läsa mer om hur beredningen ska hantera de rättsliga förutsättningar efter SKL kanske inte helt klargörande insats angående molntjänster häromveckan där man inte ens nämner eSams rättsliga uttalande där man avråder från att använda molntjänster. Detta trots att SKL själva uppger följande i sin rapport:

Undersökningen från Radar visar att cirka 50 procent av kommunerna använder Microsoft Office 365 (MS O365) och att 100 procent av de större kommunerna använder denna tjänst.

Hur som helst blev jag intresserad av att ta del av beredningen för digitalisering har för arbete på gång, vilka frågor man ventilerade och vilka insatser som planerades. Detta visade sig vara en stängd dörr för när jag skickade dessa frågor till SKL:s presstjänst (de har ju inget diarium):

Jag skulle vilja  veta:

– vilka handlingar som finns relaterade till Beredningen för digitalisering

– vilka av dessa handlingar som jag kan få ta del av

fick jag följande, kanske väntade svar:

Hej!

Tack för att du kontaktar oss.

SKL är en intresse- och arbetsgivarorganisation och omfattas inte av skyldigheten att lämna ut allmänna handlingar enligt offentlighetsprincipen. Vi kan därmed inte hjälpa dig med din förfrågan.

Du kan läsa mer om SKL och vår organisation på vår webbplats.

Jag gjorde ett par försökt med kommuner och regioner, varav ett par med representanter i beredningen, om de fått in några handlingar men helt utan resultat. Ofrivilligt parafraserar jag Tom Waits gamla låt i huvudet och får en öronmask: what are they building in there?

Men det är inte bara att man faktiskt inte lämnar ut handlingar som är utestängande. När jag läser programmet till den Nationella e-hälsodagen 2019 med underrubriken

En dag. En vision. Oändliga möjligheter.

känner jag en lätt yrsel. Där kommer de usual suspects att prata om ungefär samma saker som vanligt på de otaliga konferenser som går av stapeln (även om jag känner ett visst intresse för den handlingsplan för 2020-2022 som ska diskuteras) medan många av oss andra känner en mycket stor oro för de många alarmerande händelser som tydligt visar att kostnaderna skenar för för e-hälsan och att nya mycket allvarliga säkerhetsbrister hela tiden avslöjas. Nu senast var det Region Skånes upphandling av ett nytt vårdinformationssystem där det avslöjas att det finns stora risker för både patientsäkerhet och integritet:

I rapporten pekas på att rutinerna för riskanalys i arbetet med Skånes digitala vårdsystem, SDV, är för dåliga – informationsklassificeringen görs för sent och avklarade riskanalyser sammanställs inte centralt så att de kan följas upp. Riskanalysverktyget anses dessutom vara svårt att hantera.

Organisationskulturen i sig finns också med bland de identifierade bristerna. Det finns helt enkelt ingen kommunicerad agenda för informationssäkerhet med verktyg för att rapportera brister i arbetet med den nya vårdinformationsplattformen.

Det gör att brister riskerar att förbises och att ”medarbetare genom uppgivenhet både upplever och bidrar till en tystnadskultur”. I sin tur leder det till att oro ventileras i korridorerna vilket leder till ytterligare risker.

Naturligtvis fick jag inte ut någon rapport från Region Skåne när jag efterfrågade den utan ett listigt svar att någon sådan rapport inte fanns diarieförd. Min fråga:

Jag undrar då om en sådan rapport inte finns utan att CS blivit vilseförda eller om den finns men man valt eller missat att diarieföra den?

besvarades med att den sannolikt var ett internt arbetsmaterial.

Det mest deprimerande i detta är att upprepningstvånget. Trots att svenska sjukvården gång på gång råkar ut för stora säkerhetsproblem, trots ett antal liknande projekt i bland annat Finland och Danmark med miljardinvesteringar inte fungerar på ett säkert sätt så är det som denna information inte tränger i genom väggarna på den svenska e-hälsans fort. Att dessa fullkomligt vitala frågor inte tas upp på en konferens om framtidens e-hälsa gör att verkar som vi lever i två olika världar: verkligheten respektive e-hälsans utopia. Detta är inte en bra grund för ett mycket komplicerat samhällsutvecklingsarbete!

Den tystnadskultur som den interna rapporten som CS tagit del av pekar på en mycket central risk, nämligen tystnadskulturen som gör det omöjligt att föra fram risker eftersom man då avfärdas som negativ. För den som arbetar med säkerhet och vet hur betydelsefull en positiv säkerhetskultur är för ett fungerande säkerhetsarbete förstår på djupet hur destruktivt det här förhållningssättet är.

Tyvärr praktiseras samma förhållningssätt även på nationell nivå t.ex. konferensprogram av typen Nationella e-hälsodagen och när en företrädare för SKL på en konferens säger att ”det är mycket enklare att vara emot”, underförstått att resa rationella frågor uppfattas som fientligt. Jag kan möjligen förstå att SKL som lobbyorganisation jobbar med ensidiga marknadsföringsknep även om jag som skattebetalare inte skulle vilja se pengar som så väl behövs i vården gå till detta. Däremot tycker jag att myndigheterna borde nyktra till och kunna föra en diskussion där även nyanser är tillåtna. Jag tror alla kan stå ut med litet av den dåliga stämning som uppstår när folk visar sig ha olika åsikter. För säkerheten i framtidens e-hälsa är det nödvändigt att kunna prata om risker och reducera dem innan de lett till ett nytt och ett nytt och ett nytt haveri.

 

 

 

Kammarrätten har fällt sitt utslag

Den minnesgode kommer ihåg att jag bett att få se Ineras ledningssystem för informationssäkerhet, blivit nekad och hänvisad till Kammarrätt för att framföra mina besvär över detta, förloppet finns beskrivet här. Själv måste jag medge att jag fann Ineras agerande aningen besynnerligt. Om det nu finns styrande dokument för informationssäkerheten vid sidan om den A4 som utgör policy (vilket Inera hävdar) så förefaller det märkligt att varje ord i dessa dokument skulle utgöra en sådan betydande risk för Ineras säkerhet att de inte kan lämnas ut. För den som jag som arbetat med utlämnande av allmänna handlingar är väl bekant med rutinen att maska dokumenten så att de delar som bedöms som sekretesskänsliga inte kan läsas – ytterst sällan är dokumenten i sin helhet känsligt. Kanske har inte Inera upparbetat rutinen för maskning än men efter att ha läst Kammarrättens utslag så är det nog dags att komma igång med det nu.

Kammarrättens beslut

 

Jag är naturligtvis nöjd med utslaget och väntar nu på mina handlingar. Samtidigt väcker ju historien med Inera en hel del tankar. En är att vi alla är betjänta av största möjliga öppenhet om de regler gällande säkerhet som finns olika organisationer. Vi behöver lära av varandra och vi behöver närma oss mer av praxis både på branschnivå och i samhället i stort. Ett överdrivet hemlighetsmakeri skapar en negativ säkerhetskultur och förhindrar processen mot en nödvändig samsyn om hur styrningen av säkerhet bör utformas.

Ineras förhållningssätt pekar också på ett annat mer praktiskt problem, nämligen vikten av att utforma sin hierarki av styrande dokument rätt. Om man, som Inera tycks ha gjort, blandar principer,ansvarsfördelning och andra faktorer som bör kunna vara helt öppna i random organisation med detaljbeskrivningar av säkerhetslösningar, risker och sårbarheter har man ju skapat ett regelverk som knappast går att sprida ens internt och ännu mindre till externa parter som kunder.

En betydligt mer positiv erfarenhet var det att begära ut samma information hos eHälsomyndigheten där jag inte bara fick ta del av de handlingar som på ett övergripande sätt styr säkerhetsarbetet utan även en bild av de handlingar som är av mer känslig karaktär. Tyvärr bekräftades dock min bild av bristande styrning av säkerheten inom vården då två av de stora aktörerna inom svensk e-hälsa inte har ett gemensamt regelverk. Detta är en mycket stor fråga som måste lösas innan vi kan säga att vi är på väg mot en säker e-hälsa.

Är öppenhet en risk?

Efter diskussionerna om 1177-skandalen och andra händelser inom e-hälsoområdet har jag efterfrågat en nationell genomlysning av hur det egentligen står till med informationssäkerheten i den svenska vården. I väntan på en större aktör som kan genomföra en omfattande analys av den i mitt tycke centrala frågan så tänkte jag börja dra några små strån till stacken och titta närmare på hur några viktiga aktörer inom e-hälsoområdet hanterar informationssäkerhetsfrågan. Hälso- och sjukvården är också en av de utpekade branscher där aktörer åläggs att bedriva ett systematiskt informationssäkerhetsarbete i NIS-direktivet. Att sanktionsavgifter kan utdömas från både dataskyddsmyndigheten och från IVO i det här fallet borde vara en starkt pådrivande faktor för att förbättra säkerheten.

En naturlig startpunkt är Inera som presenterar sig så här:

Inera ägs av SKL Företag, regioner och kommuner. Genom att erbjuda kompetens inom digitalisering stödjer Inera ägarnas verksamhetsutveckling. Inera koordinerar och utvecklar gemensamma digitala lösningar till nytta för invånare, medarbetare och beslutsfattare.

och

Inera utvecklar och förvaltar nationella tjänster inom e-hälsa och digitalisering på uppdrag av regioner och kommuner. Ungefär 35 digitala tjänster drivs idag av Inera, bland annat 1177 Vårdguiden, Nationell patientöversikt och Journalen. Vissa tjänster används av invånare, andra av vårdpersonal. Arbete pågår med nuvarande tjänster och på vilket sätt de kan anpassas för kommunerna.

Inera ansvarar också för den gemensamma infrastruktur och it-arkitektur som ligger till grund för många av tjänsterna.

Därmed har Inera uppdraget från sjukvårdshuvudmännen att koordinera och utveckla gemensamma e-hälsolösningar – en supertungviktare inom e-hälsoområdet alltså. Av detta följer att man har ett lika tungt ansvar när det gäller informationssäkerheten i de lösningar man erbjuder. Detta faktum accentueras av att sjukvårdshuvudmän och vårdgivare i de flesta fall inte kan välja andra lösningar än de som Inera erbjuder eftersom de är nationella tjänster som det är nödvändigt att använda för att kunna bedriva vård. Till skillnad mot om man skulle anlita kommersiell leverantör där man både kan styra med kravspecifikation och genom att byta leverantör om man inte är nöjd med säkerheten.

Dessutom ska Inera stödja

digitalisering av regioners och kommuners verksamheter genom att tillhandahålla kompetens och material.

Bland annat säger man sig ta fram

regelverk för informationssäkerhet, juridik och kvalitetssäkring.

Det vore konstigt om man inte skulle bli intresserad av hur Inera arbetar med informationssäkerhet då dessa olika uppdrag presenteras. När man bedömer en organisations förutsättningar för att bedriva ett systematiskt informationssäkerhetsarbete är den vanliga metoden att utgå från vilka styrande dokument som tagits fram och beslutats. Inte för att styrande dokument i sig med nödvändighet leder till bättre säkerhet men de ger ramarna för arbetet och beskriver förhoppningsvis det organisatoriska maskineri med bland annat ansvar och roller som förlängningen ska snurra igång det systematiska arbetet. I korthet: regelverk är en nödvändig men absolut inte tillräcklig förutsättning för fungerande informationssäkerhet och det finns definitivt olika kvalitet på regelverk. Dessutom innehåller regler på högre nivå mycket sällan någon som helst känslig information och skulle det återfinnas någon liten del som bedöms som känslig är den lätt att maskera vid ett utlämnande (tro mig – jag har begärt ut regler i stor omfattning från myndigheter, kommuner och regioner).

Innan vi går vidare ska jag för transparensens påpeka att jag för ett femtontal år sedan gjorde ett par konsultuppdrag för Ineras föregångare och jag hade även kontakt med Inera under den tid jag arbetade på MSB. Mitt sammantagna intryck är att det varit motigt att införa ett systematiskt informationssäkerhetsarbetet trots uppdraget Inera och dess föregångare haft.

Men åter till nuläget.

Med ovan beskrivna bakgrund var ett första steg för mig att be att få ta del av Ineras regelverk vilket jag gjorde den 6 augusti:

Hej!
Jag skulle vilja ta del av:
– Ineras interna ledningssystem för informationssäkerhet (LIS) som tillämpas i Ineras verksamhet
– Aktuella regelverk och stödmaterial för informationssäkerhet som Inera tagit fram som stöd för sina kunder
Jag skulle dessutom vilja veta när Inera senast genomförde en mer omfattande informationssäkerhetsrevision av den egna verksamheten.

Tack på förhand!

Jag fick snabbt ett automatsvar som kvitterade att mitt ärende tagits emot. Sedan dröjde det och dröjde det. Till slut kom ett svar den 22 augusti:

Ni har begärt utlämnande av Ineras interna ledningssystem för informationssäkerhet (LIS), som tillämpas i Ineras verksamhet, samt vidare aktuella regelverk och stödmaterial för informationssäkerhet, som Inera tagit fram som stöd för sina kunder.

Ineras informationssäkerhetspolicy återfinns på www.inera.se. Regelverk och stödmaterial inom informationssäkerhet och arkitektur, som delas med kunder, återfinns på www.rivta.se. Beträffande LIS gör Inera följande bedömning:

Informationssäkerhet syftar till att hindra information från att läcka ut, förvanskas eller förstöras samt säkerställa att informationen finns tillgänglig för en legitim användare. Ineras produkter och tjänster håller en sådan säkerhetsnivå att kunder kan känna förtroende för Inera som leverantör och uppnå en hög nivå av informationssäkerhet. Den senaste mer omfattande informationssäkerhetsrevisionen gjordes den 2 maj 2019.

Inera har ett ledningssystem för informationssäkerhet, som är baserat på ISO 27001. Systemet består bl.a. av regelverk som beskriver krypteringsnivåer, autentiserings-metoder, säkerhetsåtgärder i driftsmiljön m.m. I systemet ingår vidare modeller för riskhantering, informationsklassificering, incidenthantering, etc., liksom uppföljning i form av interna och externa revisioner samt säkerhetstester.

Sekretess gäller enligt 18 kap. 8 § 3 offentlighets- och sekretesslagen för uppgift som lämnar eller kan bidra till upplysning om säkerhets- eller bevakningsåtgärd, om det kan antas att syftet med åtgärden motverkas om uppgiften röjs och åtgärden avser telekommunikation eller system för automatiserad behandling av information.

LIS innehåller uppgifter av sådan art att ett utlämnande typiskt sett är ägnat att medföra skada för det intresse som skall skyddas genom den aktuella bestämmelsen. Handlingarna kan därför inte lämnas ut.

Om ni inte är nöjd med sekretessbedömningen har ni rätt att begära ett formellt beslut.

Med vänlig hälsning

Inera

Detta var ett intressant svar av flera skäl. För det första är den informationssäkerhetspolicy som bifogas och som också ligger ute på Ineras webbplats så sällsynt innehållslös och består enbart av det som i andra policys brukar ligga under rubriken ”mål”. Bland annat saknas helt inriktning för ansvarsförhållanden vilket är av stor betydelse att definiera för en leverantör . Att policyn är beslutad den 14 juni i år väcker även det en hel del tankar (mer om innehållet i de dokument jag fått ut längre ner).

Det riktigt förvånande är dock att Inera anser att övriga styrande dokument i sin helhet går att sekretesslägga och det med hänvisning till OSL trots att man inte tillhör de offentliga organisationer som faller under offentlighetslagstiftningen!

Detta sporrade min nyfikenhet och som den jobbiga människa jag är måste jag ställa ytterligare frågor med vändande post:

Tack för svar! En formfråga: har Inera fattat ett beslut att tillämpa OSL generellt för sin verksamhet?

Till svar fick jag följande:

I Ineras bolagsordningen (från 2017) står följande:

  1. OFFENTLIGHET

Allmänheten ska ha rätt att ta del av handlingar hos bolaget enligt de grunder som gäller för allmänna handlingars offentlighet i 2 kap. tryckfrihetsförordningen och offentlighets- och sekretesslagen.

Här tätnade mystiken för mig. 2 kap TF och OSL handlar om hanteringen av allmänna handlingar. Inera har per definition inte några allmänna handlingar och vad betyder då egentligen paragrafen i Ineras bolagsordning? En generös tolkning är att man menar att Ineras handlingar ska hanteras som allmänna handlingar i myndigheter, regioner och landsting. För att den handlingsoffentligheten ska fungera krävs bland annat diarieföring av handlingar där ärenden/handlingar får unika identiteter som går att söka fram och begära ut. Om myndigheten, i det här fallet icke-myndigheten Inera, bedömer att det finns grund i OSL för sekretess för hela eller delar begärda handlingar ska ett sådant beslut lämnas skyndsamt med besvärshänvisning så begäran prövas i Kammarrätten. Min nästa fråga blev därför:

Tack!

Det innebär alltså att jag kan få ett formellt beslut med besvärshänvisning inom typ tre dagar?

Och svaret kom pronto:

Ja, det stämmer. Vill du alltså helst få ett formellt beslut?

Självklart vill jag ha ett formellt beslut men på vad? Jag var tvungen att skriva tillbaka för klarläggande:

Hej igen!

För att följa ert beslut om att efterleva OSL och TF bör jag få ta del av vilka handlingar och dess unika ID så att jag kan begära ut dem. I policyn står inget om vilka övriga styrande dokument om ingår i ledningssystemet så därför behöver jag uppgifter om detta. Exempel kan vara Riktlinje för åtkomst osv. Dokumentnamnet kan inte falla under den sekretess ni hänvisar till. Tyvärr har ni ju inget diarium på nätet så att jag själv kan söka reda på dessa uppgifter.

Jag skulle också vilja se beslut om till vilken instans ni skickar besvär i utlämnandefrågor.

När jag fått dessa uppgifter kan jag göra en formell begäran om utlämnande.

En vecka senare (30 augusti) kom svaret med en bilaga Inera LIS Sammanfattning v 3.2 2019-01-31

Hej Fia,

Bifogad fil innehåller en beskrivning av Ineras ledningssystem och dess komponenter. Den instans som är aktuell i besvärsfrågor är Kammarrätten.

Återkommer till innehållet i dokumentet senare men efter att ha läst beskrivningen skickade jag in följande begäran:

Tack!

Jag har alltså fått en beskrivning av ert ledningssystem där ni bedömer att samtliga ingående dokument i sin helhet faller under OSL 18:8 § 3. Förutom att jag tycker att det är tämligen unikt för Inera att se hela regelverket som fallande ur sekretess blir jag litet fundersam över vilka dokument i beskrivningen som är framtagna och beslutade. Är beskrivningen en plan över vad som ska tas fram eller finns omnämnda dokument? Och kommer Kammarrätten verkligen att anse att de är en instans för besvär gällande utbegäran om icke-allmänna handlingar (eftersom Inera inte är skyldiga att följa TF och OSL utan har det mer som en policyinriktning)?

Eftersom jag håller på att skriva om det just nu vill jag gärna pröva detta så jag begär ett formellt beslut angående utlämnande av följande dokument (eftersom de saknar unik identitet anger jag den beteckning som anges i beskrivningen):

  • Riktlinje informationssäkerhet
  • Anvisning för informationsklassicering
  • Anvisning för informations- och it-säkerhet för medarbetare

Jag förutsätter att ni gör en sekretessprövning som innebär att de delar av dokumenten som inte faller under reglerna för sekretess lämnas ut. Förhoppningsvis håller ni också den praxis som gäller för skyndsam handläggning för denna typ av ärenden, d.v.s. beslut inom tre arbetsdagar.

Trevlig helg!

Idag den 3 september fick jag ett formell avslag med en besvärshänvisning Utlämnande av handling 20190903 (002)
där beslutet där samtliga handlingar i ledningssystemet förutom policyn i sin helhet bedöms i behov av sekretess. Besvärshänvisningen är till Kammarrätten som kan göra en annan bedömning. Själv är jag tveksam till om besvärshänvisningen verkligen fungerar eftersom Inera formellt inte faller under offentlighetsprincipen och de handlingar jag begärt ut därmed inte är att betrakta som allmänna vilket också fastslagits i ett liknande fall, då gällande SKL Kommentus inköpscentral (SKI). Av rent intresse kommer jaag ändå att skicka in ett besvär.

Om vi ser till själva processen tycks Inera lägga betoningen på S snarare än O i OSL. Det är tyvärr inte en ovanlig attityd bland myndigheter, det är klart att det är mycket bekvämare att arbeta bakom lyckta dörrar, men en mycket tråkig utveckling i ett samhälle där vi berömt oss för vår fina offentlighetsprincip. Min fråga här blir hur syftet med informationsklassningen som säkerhetsåtgärd skulle kunna skadas om Inera lämnade ut beskrivningen av sin metod. Eller hur riktlinjer för informationssäkerhet i sin helhet skulle kunna vara känsliga. För att undvika missförstånd: självklart finns det ingående beskrivningar av tekniska lösningar alternativt risker/sårbarheter som bör hållas skyddade för obehöriga (särskilt som Inera paradoxalt nog är frikostiga med tekniska beskrivningar här) . Men styrande dokument på en högre nivå borde Inera ha all anledning att vilja sprida om man tar sitt uppdrag att ”koordinera och utveckla digitala lösningar” på allvar. Eftersom vi vet att informationssäkerheten är så illa utvecklad inom sjukvården borde Inera föregå med gott exempel och visa upp vilken säkerhet man själv har i sin instans av 1177 till skillnad mot Medhelps hantering. Vad skulle nyttan vara i att begränsa harmlös information om sitt säkerhetsarbete till sina ”kunder” om man hanterar personuppgifter för hela befolkningen och ett mycket stort antal aktörer är berörda av dessa regler på olika sätt? En mer cynisk människa än jag skulle ifrågasätta att de dokument jag efterfrågar över huvudtaget finns annat än på ritbordet med tanke på att policyn antogs i mitten av juni i år och övriga dokument rimligen borde vara underdokument till den.

Jag väljer att tro att dokumenten i beskrivningen verkligen finns men det ledningssystem som framtonar liknar inget jag tidigare sett i en organisation med Ineras betydelse och ambition att följa ISO/IEC 27001/27002. Policyn är som jag tidigare skrivit torftig och innehåller inte delar som ändå får uppfattas som praxis som exempelvis ansvar och roller, incident och kontinuitet vilket även är centrala aspekter för en tjänsteleverantör.  Dessa frågor återkommer inte heller på anvisningsnivå. Inledningsvis sägs att:

Denna policy gäller all verksamhet och alla medarbetare inom Inera AB, inklusive konsulter, samt all informationshantering. Den ska också tillämpas i projekt och på förvaltningsobjekt.

Det är alltså en intern policy för bolaget Inera men vad säger det om informationssäkerheten i tjänsterna? Och i relationen med kunderna? När så basala frågor lämnas öppna är frågan vad policyn egentligen fyller för syfte.

Sammantaget är den bild jag får att detta inte ens om det blir genomfört skulle bli ett fungerande ledningssystem på det sätt som beskrivs i standarden. Men då har jag som sagt inte sett själva dokumenten. Kanske någon som är ”kund” i Ineras mening kan kolla på dessa dokument och återkomma med en beskrivning?

Ineras hemlighetsmakeri blir ännu mer märkligt med tanke på att ett flertal av de ägare som Inera kallar kunder villigt lämnat ut sina styrande dokument för informationssäkerhet när jag frågat. Varför skulle större sekretess råda hos Inera? Kanske är det ovanan att leva med en god offentlighetskultur som präglar Ineras synsätt. På samhällsnivå är det i så fall ett stort problem om viktig information flyttas från öppna organisationer till slutna som Inera och SKL.

Jag tror att överdrivet sekretessläggande är till stor nackdel för säkerhetsarbete generellt men alldeles särskilt i sammanhang då en ett antal aktörer ska dela information, tjänster och infrastruktur. Det måste finnas en grundlig kännedom  och diskussion om gemensamma regler hos de som är aktörer i samarbetet men det måste också gå att presentera utanför den snävaste kretsen för att kunna skapa tillit. Konsulter och leverantörer måste även de få inblick för att kunna utveckla sina tjänster så att de passar. Detta gäller än mer om Inera ska axla rollen att stödja kommunerna i deras digitalisering. Min förslag har sedan länge varit att ta fram gemensamma regelverk och skyddsnivåer för att skapa gemensam säkerhet och dessutom slippa de stora konverteringsproblem som uppstår då aktörer med olika regelverk ska samverka i samma infrastruktur. Svensk digitalisering är i sig planlös men det skulle kunna gå att riva det Babels torn av språkförbistring som redan finns inom informationssäkerhetsområdet genom att skapa just gemensamma regelverk. Jag gjorde ett försök 2014 när jag jobbade på MSB att få olika centrala aktörer att samverka strategiskt men denna strategi har fallit i glömska trots ett flertal tunga undertecknare (bland annat SKL och Inera).

Idag är behovet av fungerande informationssäkerhet i vården större än någonsin finns det definitivt utrymme för Inera att kliva fram och göra mer av sitt uppdrag att ta fram regelverk för informationssäkerhet än det som nu finns presenterat på webbplatsen, detta särskilt som SKL säger att man ska arbeta ”resolut” med att förbättra informationssäkerheten. Ska man lyckas med det krävs dock öppenhet och dialog med de många aktörer som måste ingå i ett sådant förbättringsarbete. Att hävda att sekretess råder för varje mening i styrande dokument på hög nivå är inte ett tecken på vilja till öppenhet och dialog.