Nej, det är inte alltid bäst att göra ”något”

Jag kommer nu att ikläda mig rollen av glädjedödare i dessa ändå så svåra tider – jag ber om ursäkt för det. Under de senaste veckorna i coronans tid så blommar olika personligheter och mänskliga beteenden för att hantera kriser ut. I denna vilda blandning av känslor och rationalitet är det inte lätt att urskilja vad som är vad. Jag tänker nu oftare än vanligt på hur viktigt individens men också organisationens sätt att agera varit i de mer kritiska situationer jag varit inblandad i och vem jag skulle vilja ha vid min sida i en verkligt akut situation.

Att inte låta känslorna styra i en krissituation kan nog alla hålla med om i teorin. Vi vet att stress försämrar vår tankeförmåga och att det därför i krissituationer är lätt att tillgripa helt fel lösningar eller missa uppenbara svagheter i handlingsalternativen. Likaså är historien rik på exempel där boten varit värre än soten, d.v.s. att de åtgärder man vidtagit för att hantera ett akut problem på kort eller lång sikt lett till värre konsekvenser än det ursprungliga problemet kunnat orsaka. En illustration på detta är agapaddan som trettiotalet importerades till Australien från Hawaii som ett slags biologiskt bekämpningsmedel av en skalbagge som hotade sockerbetsodlingar. Nu finns det över 100 miljoner av den giftiga paddan som hotar djur- och växtlivet på hela kontinenten.

Detta försvåras av att de sekundära problemen kanske uppstår inom ett helt annat område än där den ursprungliga krisen rör sig. De som arbetar med krishanteringen kan därmed inte överblicka de möjliga sekundära konsekvenserna eftersom man kanske inte ens har rätt kompetens för att upptäcka dem. Jag ska inte här gå in på det utslitna filosofiska järnvägsproblemet där olika liv ställs mot varandra utan nöjer mig med att säga att ALLA mår bra av att läsa filosofi och dessutom tänka några extra varv.

När vi blir utsatta för en  pressande situation får många individer och organisationer ett starkt behov av att agera. Att agera är ångestdämpande i sig för det ger känslan av att påverka hotet oavsett effekten av åtgärderna. Just här menar jag att det just nu finns ett riskabel situation när både individer och myndigheter i positiv anda försöker bekämpa coronan eftersom man i vissa fall tycks släppa sitt ordinarie säkerhetstänkande (vilket väl i ärlighetens namn inte är på toppnivå ens i normalläget). Samma sak med integritet och skyddet av personuppgifter. De nya och provisoriska arbetssätten leder till nya risker som måste fångas upp och reduceras.

Anekdoter om hur man helt plötsligt fått oväntat besök i sitt Teams- eller Zoom-möte florerar utan att det observeras som ett säkerhetsproblem. Okritiska reportage om hur kreativa elever fått skolor att börja använda Discord (!) i skolans uppgifter. Entreprenörer som flashar om att de håller på att utveckla appar för smittspårning. Säkerhet och integritet nämns ytterst sällan och då bara i formuleringar som ”liv går före allt” vilket implicit tycks betyda ”vi struntar i informationssäkerhet och integritet”. Extra betänksam blir jag av att många tycks inspirerade av Kinas övervakningsmetoder och i denna uppskruvade anda inte tycks se vad de kostar. När det i fredags kom ett kort meddelande på Ekot att MSB håller på att ta fram någon form av app för smittspårning åt FHM men inte vill kommentera hur den ska utformas undrar jag hur genomtänkt den lösningen egentligen är (särskilt ironiskt med tanke på att MSB varit en bastion mot spårbarhet som säkerhetsdimension). Eller är detta myndigheter som drabbats av ett akut behov av att se verksamma ut och därför är beredda att hoppa över säkerhetsskacklarna? Det är svårt att se hur en sådan lösning skulle kunna tas fram med tillräcklig legal och säkerhetsmässig analys på så kort tid.

När jag pratar om vikten av säkerhet avser jag inte enbart konfidentialitet. Om man ska skapa olika rapporteringstjänster måste även behovet av riktighet, spårbarhet och tillgänglighet bedömas – annars riskerar man faktiskt att få lösningar där boten är värre än soten. En lösning för akut rapportering som bygger på sms (förekommer faktiskt) leder till falsk trygghet och att nödvändiga åtgärder kanske inte sätts in för att ta ett enkelt exempel.

Det är just i krissituationer som det systematiska informationssäkerhetsarbetet prövas. Det är nu som informationsklassningar och riskanalyser har som störst betydelse för att medvetna risker ska kunna tas av den som är riskägare. Jag vill inte att all kreativitet och god vilja ska kväsas men vi måste arbeta på ett sätt som inte leder till större skador på sikt.  Även om det är kontraintuitivt så måste medvetna bedömningar göras av risker och lagstiftning respekteras. Appar som används för rapportering av symptom för diagnos är exempelvis medicinsk-teknisk utrustning och måste uppfylla kraven på sådan. Vi kan inte ge oss hän åt våra känslor utan måste låta systematiken ge oss tillgång till rationaliteten. Extra illa om en myndighet som MSB signalerar att säkerhet skulle vara av underordnad betydelse i krislägen. Det är nu vi som mest behöver vårt förnuft och då är det inte alltid bäst att göra ”något” utan vi måste göra så rätt som möjligt.

 

 

SKR, myndigheter och sekretessen

Jag ska nu kort återkomma med en uppdatering gällande SKR och överföring av känslig information till denna intresseförening, för bakgrund se föregående inlägg.

För att sammanfatta frågan så har SKR växt som en gökunge i den svenska förvaltningen och fått/tagit allt fler myndighetsliknande uppgifter trots att man, som SKR själva ivrigt hävdar, inte är en myndighet utan en arbetsgivare- och intresseförening. Därav följer att SKR inte har det ansvar och den insyn som en myndighet och vi som medborgare egentligen saknar möjlighet att kontrollera och utkräva ansvar av föreningen. SKR ligger helt enkelt utanför den styrning som den svenska förvaltningen bygger på och det är svårt att ens se vilken lagstiftning som är tillämplig.

Detta förhindrar den kritiska granskning som offentlighetsprincipen möjliggör för myndigheter även om SKR ibland försöker vilseleda genom att hävda att de handlingar som hanteras inom föreningen blir offentliga när de inkommer till medlemmarna. Häromdagen fick jag detta exempel mig tillsänt där Marie Morell (m), ordförande för sjukvårdsdelegationen på SKR, hävdar just detta i en fråga som har en ekonomisk betydelse för enskilda:

En av nätläkarna tycker att det verkar ha varit en bristfällig konsekvensanalys inför beslutet och att det är märkligt att SKL:s handlingar inte omfattas av offentlighetsprincipen.

– Vi har kontaktat dem och skickat ut material till dem vid ett flertal tillfällen. Det är viktigt att de skapar någon form av branschråd så att vi har en motpart att arbeta med. Vi är en ideell förening och som sådan lyder vi inte under offentlighetsprincipen. Men handlingarna blir offentliga så fort de inkommer till respektive region eller kommun, säger Marie Morell.

Det finns alltså ingen insyn i själva processen och som jag tidigare visat är det högst tveksamt vilka av SKR:s många ”interna” dokument som verkligen ses som inkomna till medlemmarna. Att inte ens handlingar i beredande organ hos SKR blir allmänna handlingar hos de regioner/kommuner som har representanter i dessa organ är för mig tämligen hårresande och jag försöker förstå vem en sådan representant tror sig vara. En privatperson som blivit invald i hembygdsföreningens styrelse (inget ont om hembygdsföreningar)?

Nu när offentlighetsprincipen är hotad från olika håll känns det extra angeläget att slå vakt av denna för Sverige (och Finland) unika medborgerliga rättighet. I mitt förra inlägg framförde jag dock att det är likaledes viktigt att se vilka risker det innebär att kommunicera känslig information med en aktör där OSL inte kan tillämpas. Grunden för att kunna skydda känslig information när den utbyts med utomstående parter är att reglera hur informationen får hanteras. När det gäller utbyte mellan myndigheter finns denna reglering i huvudsak redan på plats genom lagstiftningen (även om jag tycker att det ofta finns anledning att förtydliga relationen myndigheter emellan). Här intresserar jag mig inte för säkerhetsskyddsområdet utan framför allt den lagstiftning som gäller normala verksamhetsförhållande men där mycket starkt krav på konfidentialitet finns t.ex. gällande samhällsviktig verksamhet. Notera att det där även finns annan lagstiftning som är ytterst relevant som exempelvis Krisberedskapsförordningen.

Denna reglering saknas då information ska utbytas med privata aktörer som företag och, som i det aktuella fallet, föreningar. Då måste menar jag ett avtal slutas som beskriver villkoren för att informationen ska kunna lämnas ut, åtgärder som ska vidtas och ansvarsförhållanden. För att reducera att konfidentiell information kommer i orätta händer bör man även minimera informationen som utlämnas till det absolut nödvändiga samt ålägga motparten att säkerställa att endast de som verkligen behöver informationen kan ta del av den.

Enligt mitt resonemang är det alltså  en självklarhet att myndigheter måste använda sekretessavtal eller motsvarande när de tänker utbyta information med företag och föreningar. Därför frågade jag två myndigheter som på olika sätt har ett ansvar för samhällsviktig verksamhet om de slutit sekretessavtal med SKR. Först gick frågan till MSB som ju har ett mycket omfattande ansvar i dessa frågor:

Hej!

MSB har ett omfattande samarbete med SKR i olika frågor. Vissa av dessa frågor kan vara av känslig karaktär som kommuner/regionens insatser i det civila försvaret, samhällsviktig verksamhet, informations- och cybersäkerhet osv. I dessa frågor utbyts rimligen känslig information. SKR är en intresseförening som inte omfattas av OSL på samma sätt som en kommun/region, ett kommunalförbund eller ett kommunalt bolag. Jag är därför intresserad av att ta del av det samarbetsavtal med vidhängande sekretessregler eller motsvarande som utgör reglering av dessa frågor i relationen mellan SKR och MSB.

Efter tämligen lång tid och en påstötning fick jag följande svar:

Jag måste först beklaga att du fått vänta på ett besked men på grund av olyckliga omständigheter har beskedet fördröjts.

Genom en sökning i vårt diarium har vi hittat två avtal med SKR:

  • Överenskommelse om kommunernas krisberedskap (dnr MSB 2018-09779)
  • Överenskommelse om kommunernas arbete med civilt försvar (dnr MSB 2018-05681) Bilaga 1 omfattas av försvarssekretess (15 kap. 2 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) och lämnas inte ut.

Du har rätt att begära ett skriftligt beslut som går att överklaga. Skriv till registrator@msb.se.

För ögonblicket är jag inte så intresserad av det civila försvaret som ju knappt kommit igång så därför gick jag in på avtalet angående krisberedskap. Det är upp till varje läsare att ta ställning men jag kan inte se att detta dokument på något sätt reglerar sekretessen i förhållande till SKR. Detta kan synas extra anmärkningsvärt i dessa coronaapokalysens tidevarv när Socialstyrelsen sekretessbelägger information för media om vårdens beredskap medan intresseföreningen SKR sitter med på MSB:s samordningskonferens i samma fråga. Visserligen togs sannolikt inga känsliga frågor upp då SKR var med men det visar den vinglighet som finns då det gäller just SKR .

Jag ställde samma fråga till eHälsomyndigheten som tillsammans med bland annat SKR arbetar med den nya e-hälsostrategin (återkommer inom kort angående detta alster) och där man får gissa att det för en del diskussioner om kritiskt infrastruktur osv. Från denna myndighet fick jag bara ett kort nej på frågan.

Detta är förstås bara två stickprov men ändå från myndigheter som är vana att hantera sekretess. Det kan tyckas litet märkligt efter allt som hänt med Transportstyrelsen och andra incidenter där information överförts på oklara grunder.  Mitt intryck (bekräftat av ett antal tjänstepersoner på andra myndigheter) är att myndigheterna helt enkelt inte tänker på att SKR inte är en myndighet utan utgår från att föreningen är som vilken deltagare som helst i myndighetssamarbetena. Inte heller kommuner och regioner verkar reflektera särskilt över detta utan överför utan förbehåll känslig information till det de i vissa fall verkar se som en ”överordnad” aktör. Detta även då det gäller informationssäkerhet. Nyligen skickades ett mail ut från SKR:

Klassa 4.0 har varit efterfrågat länge och nu finns finansiering för ett projekt som inleds i nästa vecka.

Det blir flera förändringar i den nya versionen, bland annat förbättringar av befintlig funktionalitet, bland annat uppdateringar av kravkataloger som genererar uppgifter till handlingsplanen och en nödvändig översyn av upphandlingskraven.

Dessutom blir det en hel del ny funktionalitet, t.ex.:
– En ny modul för att mäta organisationens mognad,
– Möjlighet till uppföljning och att ta ut nyckelvärden för organisationen och anpassat till målgrupp,
– Möjlighet för SKR att ta ut nationell uppföljning på aggregerad nivå,
– Stöd för CISO i det systematiska arbetet och
– Modul för riskanalys.

Dessutom kommer SKR att förstärka sin organisation för att kunna avsätta mer resurser till förvaltning av Klassa. Det kommer att öppnas en möjlighet för statliga myndigheter att använda Klassa. Verktyget kommer dock fortsatt att ägas av SKR med kommuner och regioner som primär målgrupp.

Detta menar jag är ett projekt som bör utsättas för en mycket grundlig riskanalys! Dessutom kan det verkligen ifrågasättas varför denna nationellt intressanta information ska ägas av en förening utan insyn och där det inte heller går att bedöma säkerhetsriskerna.

Det är dags för en mer omfattande diskussion om SKR:s roll. Myndigheterna bör också ha en konsekvent linje i förhållande till ”förvaltningsskvadern” – antingen är man en myndighet med det fulla ansvar som en sådan har eller så få man återgå till att vara en arbetsgivarorganisation en arbetsgivarorganisation som i huvudsak ägnar sig åt sina medlemmars avtalsfrågor. Sekretessavtal bör i dagsläget vara ett minimikrav för alla myndigheter, inklusive kommuner och regioner, som utbyter känslig information med SKR på samma sätt som man reglerar relationen med vilken privat aktör som helst.

 

 

 

 

Hur kunde jag missa den rapporten om SKL/SKR?

Efter att till största delen fåfängligt tröskat runt om SKL/SKR:s (hädanefter benämner jag organisationen SKR trots att den hetat SKL) ställning hittar jag plötsligt en rapport från Riksrevisionen som tar upp EXAKT samma saker som jag skrivit om! Hur har jag kunnat missa det – det var ju inte längre än sedan 2017 den skrevs?

Jag rekommenderar alla intresserade av offentlig styrning att läsa rapporten eftersom här summeras en rad väsentliga frågor. Rapporten handlar framför allt om hälso- och sjukvård men kan även läsas som en mer generell beskrivning av hur SKR fungerar. Som jag i tidigare inlägg försökt återge har styrningen inom den offentligt finansierade sjukvården helt förskjutits i och med att Socialstyrelsen slagits i bitar.

Den svenska förvaltningen bygger på att det finns beredande myndigheter som fungerar som ett mellanled mellan olika intressenter och regeringen. I detta fall har denna mekanism upphört att verka och SKR har istället kunnat förhandla direkt med regeringen och i vissa fall t.o.m. haft en dubbelroll där man kunnat ge sig själv uppdrag. I huvudsak har det handlat om att förmedla statsbidrag som ett otraditionellt styrmedel (rapportens beteckning) vilket paradoxalt gett SKR en roll de facto överordnad sina medlemmar. Just detta har ibland framskymtat i samtal med representanter för vården, att gäller att hålla sig väl med SKR eftersom det i annat fall kan påverka den ekonomiska fördelningen. Sant eller inte, denna roll har inte enbart varit till godo för SKR, särskilt som det inte är små summor man har fått både för att fördela till sjukvårdshuvudmännen och till sin egen organisation.

SKR:s mycket stärkta roll har flera orsaker men en viktig sådan är just de otraditionella styrmedel som regeringen under ett drygt decennium (över-?) använt särskilt i vården där regeringen velat höja ambitionsnivån men varit delvis förhindrad att styra genom det kommunala självstyret. Lösningen har varit olika typer av riktade bidrag och överenskommelser som SKR fått i uppdrag att förmedla:

Överenskommelserna har inte ingåtts med enskilda landsting utan med SKL för samtliga landsting. Det har praktiska orsaker. Det var enligt dåvarande socialministern helt enkelt enklare att teckna överenskommelser med SKL än med 21 olika landsting.

Inom ramen för utvecklingsarbetet framkom också en del kritiska synpunkter från enskilda tjänstemän när det gäller SKL:s roll i överenskommelserna. Ett exempel är att några tjänstemän ställde sig frågande till SKL:s kapacitet att hantera långsiktighet och mer förvaltande uppgifter i samband med överenskommelserna. Flera pekade på att SKL i sin roll har att hantera konflikten i att vara en del i en statlig satsning och samtidigt värna medlemmarnas intressen. Några enskilda tjänstemän tyckte att överenskommelser kan ses som ett slags symptom på att myndigheterna inte fungerar bra; att regeringen i brist på välfungerande myndigheter väljer att vända sig till SKL.

Detta har skapat det SKR som vi känner idag:

Regeringen har använt sig av otraditionell styrning som i stor utsträckning involverat SKL, vilket gjort SKL till en central aktör i styrningen. Riksrevisionens bedömning är att detta skett utan att regeringen aktivt tagit ställning till vilken roll SKL ska ha i styrningen av vården. Att SKL fått stort inflytande kan snarare ses som ett resultat av att regeringen allt oftare valt att ingå överenskommelser som vid varje enskilt tillfälle gett SKL lite mer att säga till om. Att SKL påverkar villkoren för kommuner och landsting är naturligt. I Riksrevisionens granskningar har det dock framkommit att SKL kommit att få ett stort inflytande även över den statliga styrningen av vården (min kursivering).

Givet de begränsningar som finns för regeringen att direkt styra vården är det begripligt att regeringen valt att använda sig av SKL. Mycket talar för att regeringen helt enkelt ansåg att det inte var möjligt att få samma effekt med hjälp av de statliga myndigheterna på vårdområdet. I praktiken har det emellertid inneburit att regeringen har gett SKL en myndighetsliknande roll. Riksrevisionen kan konstatera att det saknas normativa principer för när, och i så fall hur, regeringen kan använda icke-offentliga aktörer för att genomföra sin politik. Det finns fördelar men också nackdelar med att använda SKL i styrningen av vården. Det är Riksrevisionens  bedömning att regeringen inte i tillräcklig utsträckning har tagit hänsyn till konsekvenserna av att använda en intresseorganisation som en del av förvaltningen (min kursivering).

SKL har naturligt närmare till landstingens verksamhet och kan därmed fungera som en viktig länk mellan staten och landstingen. Det har också framkommit att det ur regeringens perspektiv kan upplevas som en snabb och flexibel väg för att nå ut till vårdens huvudmän. Eftersom SKL inte är en myndighet lyder organisationen inte under förvaltningslagen eller regeringsformen. Möjligheterna till ansvarsutkrävande är inte heller samma som om SKL hade varit en myndighet. SKL företräder offentliga organ, men är i sig själv inte ett sådant. Därmed kan varken regeringen, andra myndigheter eller medborgarna ställa samma krav på objektivitet och trans-parens på SKL som på Socialstyrelsen. SKL är en organisation som ska bevaka sina medlemmars intressen och det är därför naturligt för SKL att slå vakt om det kommunala självstyret. Det gör att man inte kan förvänta sig samma objektivitet från SKL som från en statlig myndighet. SKL kan dessutom ha ett intresse av att hålla nere kostnader för sina medlemmar (min kursivering).

Riksrevisionen noterar även att SKR fått uppdrag gällande kunskapsstyrning vilket bland annat handlar om att ta fram kunskapsunderlag på ungefär samma sätt som Socialstyrelsen:

I och med att regeringen har involverat SKL i styrningen av vården har det uppstått något som kan liknas vid en konkurrenssituation mellan den centrala förvaltningsmyndigheten och huvudmännens medlemsorganisation. Båda organisationerna arbetar med kunskapsstöd till kommuner och landsting. Vidare arbetar både SKL och Socialstyrelsen med att ta fram kunskap om hur vården fungerar. Socialstyrelsen arbetar alltid på uppdrag av regeringen, och SKL på uppdrag av medlemmarna. Inom ramen för överenskommelserna agerar SKL även som genomförare av regeringens politik. Det är svårt att dra gränsen för vad som är SKL:s respektive Socialstyrelsens roll eftersom uppgifterna överlappar varandra. Vidare har det framkommit i våra intervjuer, även med SKL, att det är vanligt att SKL uppfattas som en myndighet.

Ett sådant kunskapsunderlag som tas upp är väntetidsdatabasen som infördes i samband med vårdgarantin:

Som en följd av vårdgarantin infördes en skyldighet för landstingen att lämna uppgifter om väntetider till en nationell databas. Regeringen har i författningar reglerat att landstingen ska lämna uppgifterna ”till den nationella väntetidsdatabas som förs av Sveriges kommuner och landsting”. Databasen förvaltas av SKL men har finansierats av staten.

Detta udda arrangemang lyfts fram av Riksrevisionen eftersom de bara kunnat hitta ett annat liknande fall:

Att databasen hanteras av en intresseorganisation är en ovanlig lösning. Riksrevisionen har endast funnit ett delvis liknande exempel inom svensk förvaltning: ett jaktregister som tidigare fördes av Svenska Jägarförbundet, och som nu hanteras av Naturvårdsverket. I regeringens utredning Jaktens villkor konstaterades att förvaltningsuppgifter på jaktens och viltvårdens område som innebär myndighetsutövning inte annat än i undantagsfall borde fullgöras av intresseorganisationer. Såväl in-formations-, rättssäkerhets-, som konkurrenssynpunkter talade för att en myndighet skulle ta över ansvaret för registret (min kursivering) .

I fallet med väntetidsdatabasen tillkommer även komplikationen att staten är beställare av vård av SKR:s medlemmar – att då leverantörernas intresseorganisation kontrollerar möjligheten för beställaren att bedöma i vilken grad ”beställningen” uppförts.

Det är Riksrevisionens bedömning att det i praktiken är oklart vem som egentligen äger den kunskap och de databaser som tas fram inom ramen för överenskommelserna. Regeringen har därmed inte säkrat tillgången till den kompetens som byggts upp med statliga medel. Riksrevisionen kan konstatera att det inte finns någon diskussion inom Socialdepartementet om att överföra databaser från SKL till Socialstyrelsen (min kursivering). Att regeringen inte tagit ställning i ägarskapsfrågan innebär i praktiken att det som tagits fram på SKL stannar på SKL. Det är Riksrevisionens uppfattning att regeringen behöver utvärdera samarbetet med SKL för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan. Regeringen har en ambition att minska detaljstyrningen på vårdområdet, men utvecklingen går långsamt. Regeringen har uttryckt att antalet överenskommelser ska minska. Trots detta har antalet överenskommelser på vårdområdet inte förändrats, och den ordning som har uppstått där SKL har en mycket central roll i regeringens styrning av vården tycks vara svår för regeringen att ta sig ur. Om det nära samarbetet med SKL, i form av t.ex. överenskommelser, ska fortsätta behöver regeringen säkra tillgången till det som tas fram med statliga medel. Det kan t.ex. handla om att reglera insyn och förvaltning under och efter en satsning. Riksrevisionens bedömning är att regeringen har låtit samarbetet med SKL − och därmed SKL:s inflytande över styrningen av vården – växa i alltför stor omfattning. Granskningen visar att de medel som tilldelas SKL utan krav på att fördelas vidare till landstingen beloppsmässigt kan jämföras med förvaltningsanslagen till de större vårdmyndigheterna. Departementet har inte heller haft en samlad bild av hur de medel som har gått till SKL centralt har utvecklats över tid. Riksrevisionen noterar att medlen till SKL ökar. Riksdagen har inte informerats om omfattningen och utvecklingen av dessa medel. Enligt Riksrevisionens mening vore det rimligt att riksdagen informerades om medlen till SKL. Anledningen är att de medel som tilldelats SKL centralt är i nivå med förvaltningsanslagen på vårdområdet som riksdagen beslutar om, samtidigt som SKL är en intresseorganisation (min kursivering).

Den omfattande styrningen genom SKL har också lett till att rollfördelningen mellan SKL och Socialstyrelsen uppfattas som otydlig. Varken företrädare för Socialdepartementet, SKL eller Socialstyrelsen kan beskriva vilken typ av uppgifter regeringen ger till respektive aktör. Riksrevisionen bedömer att en förklaring till detta är att det inte har funnits någon sådan logik i styrningen (min kursivering).

SKR har alltså suttit på dubbla stolar: dels företrätt sina medlemmars intresse, dels agerat som statens förlängda arm och att det dessutom är svårt att avgöra på vems initiativ olika aktiviteter genomförs:

Det har framkommit i flera intervjuer att SKL har stor initiativmakt när det gäller statens styrning av vården. Enligt såväl Socialstyrelsens före detta som den nuvarande generaldirektören har regeringen ett nära samarbete med SKL: ”Regeringen beslutar, men [SKL] har stor möjlighet att föreslå. Detta bidrar också till finansiering från staten i många fall.” I intervjuer med både SKL och dåvarande socialministern har det framkommit att överenskommelser ibland uppstått på initiativ från SKL och ibland från regeringen. SKL är involverade både i att generera ämnen för överenskommelser och innehåll, t.ex. indikatorer.

Men SKR har inte bara fått maktmedlet att fördela avsevärda resurser, man har även fått pengar från staten direkt till den egna organisationen.

Totalt för perioden 2009−2016 har staten utbetalt 1 078 miljoner kronor till SKL centralt för hälso- och sjukvård. Dessa medel har bl.a. finansierat utvecklingsarbete, nationell samordning och uppföljning av landstingens arbete.131 SKL har därmed kunnat bygga upp betydande kompetens och förvaltning med hjälp av de statliga medlen. Enligt Socialdepartementet kan SKL:s arbete konkret handla om it-stöd, metod- och implementeringsstöd, kommunikationsinsatser, resurser för samordning centralt, regionalt och lokalt etc.

Eftersom Riksrevisionen påpekar att det varit svårt att få en samlad bild av hur staten finansierar SKR:s interna verksamhet har jag inte ens gjort något försök att se vad som hänt efter 2016 men en rimlig gissning är väl att kostnaderna för staten inte på något remarkabelt sätt minskat.

Utöver detta tillkommer de medel som medlemsorganisationerna tillför. Sammantaget kan det tyckas som SKR lever ganska gott vilket väl faktumet att man har 440 byråkrater anställda och ett kontor i Bryssel i sin kansliorganisation. Litet spydigt så skulle man kunna tycka att SKR skulle använda sin universalmedicin ”effektivisering genom digitalisering” på sin egen organisation – kanske skulle en AI-lösning kunna framställa peppiga digitaliseringskampanjer utan mänsklig handpåläggning?

Riksrevisionen jämför i sin rapport de statliga anslagen gällande vårdområdet (för SKR tillkommer ju även andra statliga medel eftersom man inte enbart hanterar vård) och det visar ganska tydligt att SKR får ett rejält tillskott även jämfört med myndigheterna.

 

Relationen mellan framförallt Socialstyrelsen och SKR är komplicerad på flera sätt:

I samtliga intervjuer med chefer och medarbetare på Socialstyrelsen har det framkommit att man betraktar SKL som en stark aktör. I flera intervjuer har chefer och utredare på Socialstyrelsen beskrivit att de upplever att myndigheten urholkats eller ”hamnat i bakvattnet” i jämförelse med SKL. Företrädare för SKL har i våra intervjuer varit noga med att betona att deras roll är att ta till vara medlemmarnas intressen och att SKL inte kan bestämma över landstingen. Samtidigt har chefer på SKL gett uttryck för att organisationen kan och bör vara något mer än en intresseorganisation: ”Utan att vara en formell myndighet kan vi i vissa stycken ha en funktion som stödjer och utvecklar t.ex. kunskapsstyrning genom vårt arbete.”När det gäller statens roll har företrädare för SKL uttryckt en uppfattning om att staten inte ska vara inne i det verksamhetsnära och att statens uppgift är att göra det som ”ingen annan kan”.

En sammanfattande bedömning från Riksrevisionen är:

Riksrevisionens bedömning är att regeringen har låtit samarbetet med SKL − och därmed SKL:s inflytande över styrningen av vården – växa i alltför stor omfattning. Riksrevisionen noterar att medlen till SKL ökar. Enligt Riksrevisionens mening vore det rimligt att riksdagen informerades om omfattningen och utvecklingen av medlen till SKL. Anledningen är att de medel som tilldelats SKL centralt är i nivå med förvaltningsanslagen på vårdområdet som riksdagen beslutar om samtidigt som SKL är en intresseorganisation. Det är Riksrevisionens uppfattning att regeringen behöver utvärdera samarbetet med SKL för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan.

Detta var skrivet 2017 och tyvärr har regeringen hittills inte, vad jag kan se, följt Riksrevisionen när man säger att

regeringen behöver bland annat utvärdera samarbetet med SKR och reglera insyn, förvaltning och ägande när SKR används.

Det otydliga samarbetet mellan staten och SKR är inte isolerat till vårdområdet. De negativa konsekvenserna av att använda en intresseorganisation för myndighetsuppdrag gäller inte heller bara bortfall av offentlighetsprincipen, bristande möjlighet till ansvarsutkrävande, snurrig styrning och oklar uppföljning av hur ekonomiska medel fördelas och används. Många andra myndigheter samarbetar med SKR och jag har blivit nyfiken på hur man reglerar säkerheten i informationsutbytet eftersom t.ex. inte OSL gäller för en intresseförening. I min värld borde det slutas samma typ av avtal med en förening som med ett kommersiellt bolag innan känslig information kan utbytas. Även mellan myndigheter kan överenskommelser behövas slutas men den stora skillnaden är att alla myndigheter måste följa sekretessreglerna i OSL även om inte avtal sluts.

Av ren bekvämlighet valde jag MSB, en myndighet som jag ju vet hanterar känslig information, och skickade för drygt två veckor sedan en fråga:

Hej!

MSB har ett omfattande samarbete med SKR i olika frågor. Vissa av dessa frågor kan vara av känslig karaktär som kommuner/regionens insatser i det civila försvaret, samhällsviktig verksamhet, informations- och cybersäkerhet osv. I dessa frågor utbyts rimligen känslig information. SKR är en intresseförening som inte omfattas av OSL på samma sätt som en kommun/region, ett kommunalförbund eller ett kommunalt bolag. Jag är därför intresserad av att ta del av det samarbetsavtal med vidhängande sekretessregler eller motsvarande som utgör reglering av dessa frågor i relationen mellan SKR och MSB.

Hittills har jag trots en vänlig påminnelse inte fått något svar.

Personligen tycker jag inte denna märkliga hybridform av offentlig aktör som växt fram hör hemma i svensk förvaltning där offentlig verksamhet och offentliga medel flyttas över till en oreglerad och ogenomtränglig sfär. Jag har svårt att tro att SKR självmant kommer att vilja lämna denna softa tillvaro som skapats. Det är därför hög tid att regeringen följer Riksrevisionens råd och utvärderar sitt samröre med SKR.

Tillägg 2020-02-20: För den som vill läsa regeringens något svala reaktion på Riksrevisionens granskningsrapport finns en länk här.

Den opaka e-hälsan eller what are they building in there?

Ett obligatoriskt men till intet förpliktigande uttryck sedan länge är ”transparens”, ibland så flitigt använt att man riskerar att glömma bort hur viktigt det faktiskt är med öppenhet. Öppenheten är central för samhällsklimatet och delaktigheten men också för att kunna tillvarata den samlade kompetensen. I Sverige har vi varit gynnade av den unika institution som offentlighetsprincipen utgjort sedan 1700-talet och som visserligen på många sätt hotas men som fortfarande är ett omhuldat ideal.

Att få insyn i och i förlängningen möjlighet att påverka de stora samhällsfrågorna är det stora värdet med öppenhet för de offentliga verksamheter där offentlighetsprincipen ska tillämpas. Öppenhet är av samma skäl obekvämt för makthavare, det är liksom bekvämare om man får arbeta ostört och göra som man vill. Misstag behöver heller inte upptäckas och att slippa stå till svars för det ena och det andra är naturligtvis behagligt.

Sjukvård rankas som den viktigaste frågan av väljarna. I Sverige är sjukvården offentligt finansierad. Dessa två premisser sammantaget ger att ett stort mått av öppenhet i hanteringen av sjukvårdsfrågor borde vara en självklarhet. Tyvärr är inte så fallet när det gäller e-hälsa. Även för en som tämligen noggrant följt utvecklingen inom området i 25 år är det mycket svårt att få en överblick ens över hur området styrs. Då menar jag i form institutioner och presenterade inriktningar som rör sig på en konkret nivå.

Under de senaste tio åren har jag sett en rörelse där allt större inflyttande över e-hälsan flyttats över från staten och regionerna till SKL. Jag har tidigare skrivit om Inera som ändå fattat beslut om att följa offentlighetsprincipen trots att man inte är skyldig att göra det. Värre är det med SKL som är en arbetsgivarorganisation för regioner och kommuner. Trots den litet udda konstruktionen att man som intresseorganisation tillskjuts mycket stora offentliga medel från staten och man styrs av folkvalda politiker så har inte kravet på öppenhet följt med. Bristen på insyn blir mycket påtaglig när man ser på den beredning för digitalisering som tillsattes efter valet och består av politiker från regioner och kommuner. Det är alltså ett indirekt valt politiskt organ. Uppdraget är stort och spännande för den som är intresserad av e-hälsa:

Beredningen hanterar strategiska frågor om grundläggande gemensamma förutsätt­ning­ar för digital utveckling, exempelvis fråge­ställ­ningar kopplat till effektivisering genom digitalisering, automation och artificiell intelligens (AI), inno­vations- och förändringsledning, data som strategisk resurs, säker informations­hante­ring och nationell digital infrastruktur.

Vidare ska beredningen hantera rättsliga för­utsättningar för en digital samverkande förvaltning. I uppdraget ingår också att följa SKL-koncernens samverkan för att gemensamt stötta med­lem­marna i deras verk­sam­hetsutveckling med stöd av digitalisering.

Inte minst blir man ju sugen på att läsa mer om hur beredningen ska hantera de rättsliga förutsättningar efter SKL kanske inte helt klargörande insats angående molntjänster häromveckan där man inte ens nämner eSams rättsliga uttalande där man avråder från att använda molntjänster. Detta trots att SKL själva uppger följande i sin rapport:

Undersökningen från Radar visar att cirka 50 procent av kommunerna använder Microsoft Office 365 (MS O365) och att 100 procent av de större kommunerna använder denna tjänst.

Hur som helst blev jag intresserad av att ta del av beredningen för digitalisering har för arbete på gång, vilka frågor man ventilerade och vilka insatser som planerades. Detta visade sig vara en stängd dörr för när jag skickade dessa frågor till SKL:s presstjänst (de har ju inget diarium):

Jag skulle vilja  veta:

– vilka handlingar som finns relaterade till Beredningen för digitalisering

– vilka av dessa handlingar som jag kan få ta del av

fick jag följande, kanske väntade svar:

Hej!

Tack för att du kontaktar oss.

SKL är en intresse- och arbetsgivarorganisation och omfattas inte av skyldigheten att lämna ut allmänna handlingar enligt offentlighetsprincipen. Vi kan därmed inte hjälpa dig med din förfrågan.

Du kan läsa mer om SKL och vår organisation på vår webbplats.

Jag gjorde ett par försökt med kommuner och regioner, varav ett par med representanter i beredningen, om de fått in några handlingar men helt utan resultat. Ofrivilligt parafraserar jag Tom Waits gamla låt i huvudet och får en öronmask: what are they building in there?

Men det är inte bara att man faktiskt inte lämnar ut handlingar som är utestängande. När jag läser programmet till den Nationella e-hälsodagen 2019 med underrubriken

En dag. En vision. Oändliga möjligheter.

känner jag en lätt yrsel. Där kommer de usual suspects att prata om ungefär samma saker som vanligt på de otaliga konferenser som går av stapeln (även om jag känner ett visst intresse för den handlingsplan för 2020-2022 som ska diskuteras) medan många av oss andra känner en mycket stor oro för de många alarmerande händelser som tydligt visar att kostnaderna skenar för för e-hälsan och att nya mycket allvarliga säkerhetsbrister hela tiden avslöjas. Nu senast var det Region Skånes upphandling av ett nytt vårdinformationssystem där det avslöjas att det finns stora risker för både patientsäkerhet och integritet:

I rapporten pekas på att rutinerna för riskanalys i arbetet med Skånes digitala vårdsystem, SDV, är för dåliga – informationsklassificeringen görs för sent och avklarade riskanalyser sammanställs inte centralt så att de kan följas upp. Riskanalysverktyget anses dessutom vara svårt att hantera.

Organisationskulturen i sig finns också med bland de identifierade bristerna. Det finns helt enkelt ingen kommunicerad agenda för informationssäkerhet med verktyg för att rapportera brister i arbetet med den nya vårdinformationsplattformen.

Det gör att brister riskerar att förbises och att ”medarbetare genom uppgivenhet både upplever och bidrar till en tystnadskultur”. I sin tur leder det till att oro ventileras i korridorerna vilket leder till ytterligare risker.

Naturligtvis fick jag inte ut någon rapport från Region Skåne när jag efterfrågade den utan ett listigt svar att någon sådan rapport inte fanns diarieförd. Min fråga:

Jag undrar då om en sådan rapport inte finns utan att CS blivit vilseförda eller om den finns men man valt eller missat att diarieföra den?

besvarades med att den sannolikt var ett internt arbetsmaterial.

Det mest deprimerande i detta är att upprepningstvånget. Trots att svenska sjukvården gång på gång råkar ut för stora säkerhetsproblem, trots ett antal liknande projekt i bland annat Finland och Danmark med miljardinvesteringar inte fungerar på ett säkert sätt så är det som denna information inte tränger i genom väggarna på den svenska e-hälsans fort. Att dessa fullkomligt vitala frågor inte tas upp på en konferens om framtidens e-hälsa gör att verkar som vi lever i två olika världar: verkligheten respektive e-hälsans utopia. Detta är inte en bra grund för ett mycket komplicerat samhällsutvecklingsarbete!

Den tystnadskultur som den interna rapporten som CS tagit del av pekar på en mycket central risk, nämligen tystnadskulturen som gör det omöjligt att föra fram risker eftersom man då avfärdas som negativ. För den som arbetar med säkerhet och vet hur betydelsefull en positiv säkerhetskultur är för ett fungerande säkerhetsarbete förstår på djupet hur destruktivt det här förhållningssättet är.

Tyvärr praktiseras samma förhållningssätt även på nationell nivå t.ex. konferensprogram av typen Nationella e-hälsodagen och när en företrädare för SKL på en konferens säger att ”det är mycket enklare att vara emot”, underförstått att resa rationella frågor uppfattas som fientligt. Jag kan möjligen förstå att SKL som lobbyorganisation jobbar med ensidiga marknadsföringsknep även om jag som skattebetalare inte skulle vilja se pengar som så väl behövs i vården gå till detta. Däremot tycker jag att myndigheterna borde nyktra till och kunna föra en diskussion där även nyanser är tillåtna. Jag tror alla kan stå ut med litet av den dåliga stämning som uppstår när folk visar sig ha olika åsikter. För säkerheten i framtidens e-hälsa är det nödvändigt att kunna prata om risker och reducera dem innan de lett till ett nytt och ett nytt och ett nytt haveri.

 

 

 

Inera tredje gången gillt

Efter Kammarrättens utslag dröjde det bara några dagar innan jag fick ut de dokument som jag började jaga med en fråga den 6 augusti. Samtliga tre dokument har mycket marginella maskningar vilket jag återkommer till men som läsaren själv har möjlighet att bedöma eftersom jag lägger ut dem i sin helhet.

Låt oss då se på dokumenten och då först till det mest övergripande: Riktlinje för informationssäkerhet. Detta dokument tycks ha ganska litet att göra med den policy som beslutades i juni och där informationssäkerhetsarbetets övergripande syfte anges vara att

främja digitalisering samtidigt som tillit till informationshanteringen upprätthålls.

De flesta skulle kanske anse att informationssäkerheten ska stödja kärnverksamhetens uppdrag, i det här fallet egentligen kundernas uppdrag, men Inera är sannolikt i detta fall ett offer för SKL:s överideologi där digitalisering är ett dominerande egenvärde.Inte ett ord om  patientsäkerhet för att bara ta en sak som jag personligen anser aningen viktigare än att ”främja digitalisering”.  Den sällsynt korta policyn innehåller ingenting om ansvarsförhållanden eller vem som egentligen ska styra säkerheten, däremot är ett mål att säkerhetsarbetet ska grundas på ”gemensamma regelverk, referensarkitekturer och styrande principer”. Gemensamma för vem och framtagna av vem kan man undra. Policyn ska tillämpas enbart internt och det saknas relation till kunderna trots att Ineras roll som leverantör:

Denna policy gäller all verksamhet och alla medarbetare inom Inera AB, inklusive konsulter, samt all informationshantering. Den ska också tillämpas i projekt och på förvaltningsobjekt.

Policyn ger som jag ser det inte någon verksam strategisk ledning för Ineras säkerhetsarbete i rollen som tjänsteleverantör eftersom ansvar och relationer helt saknas. Hela upplägget med denna helt urvattnade policy känns litet märkligt när Inera dessutom arbetar baklänges och lägger den som olja på vattnet på redan framtagna underliggande dokument. Kanske har det funnits en annan policy tidigare som fadat bort utan kommentar. Låt oss lämna policyn och istället titta på riktlinjen som av naturliga skäl saknar den kopplingar till den beslutade policyn.

Riktlinje för informationssäkerhet Inera

En första observation som reser den alltid lika spännande frågan om kausalitet och korrelation. Av en händelse sammanfaller att jag efterfrågade riktlinjen den 6 augusti med en massiv uppdatering som skedde den 9 augusti när en mängd basala säkerhetsaspekter fördes in i riktlinjen (se revisionshistoriken). Detta var också första gången på tre och ett halvt år som en uppdatering skedde.

Nog om detta lustiga sammanträffande. Inera är är ju en tjänsteleverantör av känsliga informationstjänster till vården och det som först slår mig då jag läser riktlinjen är att detta förhållande är i det närmaste osynligt i riktlinjen på samma sätt som i policyn. Riktlinjen gör ingen distinktion mellan Ineras interna informationssäkerhet och den säkerhet som ska finnas i de tjänster som levereras. Kundernas frånvaro i hanteringen blir närmast självlysande i definitionen av informationsägaren:

För varje viktig informationsmängd ska det utses en informationsägare med uppdrag att hantera alla delar av informationssäkerheten som är relaterade till denna informationsmängd. För de tjänster som Inera tillhandahåller är detta normalt rollen Tjänsteansvarig.

Här man alltså kortslutit systemet så kunderna är inte informationsägare och ska inte heller hantera exempelvis informationsklassning och riskanalys av den information som de faktiskt är ansvariga för. För att göra det extrem tydligt: Inera är inte en vårdgivare utan hanterar andra vårdgivares information i ett antal gemensamma tjänster. Vårdgivarna (offentliga och privata) är enligt lag och föreskrift ansvariga för sin information och att den hanteras på ett säkert sätt – det är bara att läsa HSLF-FS 2016:40 för att få en samlad bild av kraven. Samtidigt skriver man t.ex. under 15.3.1. om en informationsägare som sannolikt är kunden.  Roller och begrepp är alltså inte konsistenta.

Ytterligare ett tecken på att riktlinje inte tjänar Ineras verksamhet särskilt väl är att de ytterst knapphändiga beskrivningar av utveckling som finns i kapitlen 15.1 och 15.2. Detta är alltså riktlinjen där ansvar, principer och arbetssätt bör framgå. Som jag uppfattar det är Ineras huvudsakliga uppdrag att utveckla olika it-lösningar för vården vilket skulle föranleda att ett verksamhetsanpassat säkerhetsarbete skulle ha en tyngdpunkt just i utvecklings- och förvaltningsprocessen av erbjudna lösningar. I Ineras riktlinje är det dock inte så utan det känns snarare som en ytlig genomgång av kraven i ISO 27001 med mycket små modifikationer. Dessutom ingår den i det jag brukar tänka på som ”de öde regelverken” eftersom det inte bara kunderna som saknas utan även i hög grad andra aktörer. Istället upprepas riktlinjen igenom ”Inera ska…” utan att närmare definiera vilken roll inom Inera som ska utföra säkerhetsarbetet. Igenkänningsfaktorn är hög. Jag har sett denna typ av regelverk ett otal antal gånger och ett genomgående drag är att när regelverk är så här diffusa så får de ingen eller ringa säkerhetshöjande effekt. Har ledningen inte pekat ut ansvar (vilket man här inte har i policyn och mycket litet i riktlinjen) så finns inget maskineri som drar runt säkerhetsarbetet.

Att något i denna anonyma text skulle befinnas vara av den art att det går att sekretesslägga med hänvisning till  OSL 18 kap. 8 §:

Sekretess gäller för uppgift som lämnar eller kan bidra till upplysning om säkerhets- eller bevakningsåtgärd, om det kan antas att syftet med åtgärden motverkas om uppgiften röjs och åtgärden avser

  1. byggnader eller andra anläggningar, lokaler eller inventarier,

  2. tillverkning, förvaring, utlämning eller transport av pengar eller andra värdeföremål samt transport eller förvaring av vapen, ammunition, sprängämnen, klyvbart material eller radioaktiva ämnen,

  3. telekommunikation eller system för automatiserad behandling av information,

  4. behörighet att få tillgång till upptagning för automatiserad behandling eller annan handling,

  5. den civila luftfarten eller den civila sjöfarten,

  6. transporter på land av farligt gods, eller

  7. hamnskydd.

kändes märkligt. Än mer så Ineras ursprungliga beslut att hela dokumentet skulle utgöra risk om det spreds. På ett sätt skulle jag ironiskt kunna hålla med: kvaliteten på dokumentet indikerar en klar brist på styrning av säkerhetsarbetet vilket kan naturligtvis är en stor risk om det framkommer. Men det som nu maskats i dokumentet är endast sex passager där man mitt i den i övrigt så generella beskrivningen av allmänna säkerhetsåtgärder tydligen placerat in var datalagring sker samt tekniska beskrivningar av bland annat segmentering. Om dessa uppgifter är på detaljnivå har de knappast i riktlinjen att göra eftersom den då inte går att sprida i en vidare krets internt. Även detta är att starkt skäl att se över regelverket och styrningen i stort.

Om vi sedan tittar på de två övriga dokument jag fått ta del av:

Anvisning för informationsklassificering Inera
Anvisning för informations- och IT-säkerhet för medarbetare inom Inera

så går maskningarna i dessa sammantaget att räkna på ena handens fingrar. Förutom att även dessa i huvudsak saknar anpassning till Ineras egentliga behov av styrning och även till SKL:s flaggskepp KLASSA är det svårt att se vad som föranlett Ineras rädsla för att sprida dem. Hela hanteringen av min begäran utlämnande av handlingar framstår som fånig och okunnig i mina ögon men har det goda med sig att det kanske hindrar andra från det överutnyttjande av 18.8 som jag tycker mig sett tecken på.

Min sammantagna bild är att Inera saknar ett sammanhängande systematiskt informationssäkerhetsarbete och att den styrning som finns inte är är inriktad på rätt målbild som till exempel att ge kunderna möjlighet att styra sin egen säkerhet eller på patientsäkerhet. Ingenstans framgår att den informationsklassning som kunderna gör av sin information ger utslag i Ineras leverans, inte heller att Inera har ett kunderbjudande som är transparent och flexibelt. Jag är den första att erkänna att Ineras uppdrag är mycket komplicerat men just därför skulle det kännas betydligt tryggare om det gick att urskilja ett stort engagemang för säkerhetsfrågor som skulle ge både kunder och allmänheten i stort en anledning att hysa en stor tillit till Inera.

Särskilt tänker jag på detta när nu Inera satt igång ett nytt projekt om säker digital kommunikation. Visserligen står det ”säker” i rubriken men vilket stöd har projektet i Ineras LIS för att uppnås denna säkerhet? Finns det en risk att detta projekt hamnar i samma situation som den utredning om säker it-drift som kritiserades så hårt av MSB när det gäller säkerhetsaspekterna (trots att det är se att MSB bidrog på ett så särskilt strukturerat sätt)? Hälso- och sjukvård är ju i högsta grad en samhällsviktig verksamhet som borde få MSB:s mest djuplodande intresse när en ny nationell lösning ska tas fram.

Möjligen har jag helt fel. Kanske är säkerheten i Ineras verksamhet mycket bättre än vad de styrande dokumenten ger intryck av. Men samtidigt är det svårt att föreställa sig ett systematiskt informationssäkerhetsarbete där det inte finns en tydlig dokumenterad styrning. Självklart borde denna styrning omfatta mer än Inera – jag ska väl inte tjata om en nationell styrmodell á la Normen en gång till… Däremot vore det mycket önskvärt med en större granskning av samtliga större aktörer inom hälso- och sjukvård både för att bedöma den reella säkerheten och för att se vilka samordningsbehov som finns. Med detta som utgångspunkt går det sedan att börja skissa på den gemensamma styrmodellen. I väntan på detta mitt utopiska tillstånd är en rimlig inriktning att IVO koncentrerar sin tillsyn utifrån NIS-direktivet främst på dessa stora aktörer eftersom de har den största påverkan på vår gemensamma säkerhet.

 

 

 

Kammarrätten har fällt sitt utslag

Den minnesgode kommer ihåg att jag bett att få se Ineras ledningssystem för informationssäkerhet, blivit nekad och hänvisad till Kammarrätt för att framföra mina besvär över detta, förloppet finns beskrivet här. Själv måste jag medge att jag fann Ineras agerande aningen besynnerligt. Om det nu finns styrande dokument för informationssäkerheten vid sidan om den A4 som utgör policy (vilket Inera hävdar) så förefaller det märkligt att varje ord i dessa dokument skulle utgöra en sådan betydande risk för Ineras säkerhet att de inte kan lämnas ut. För den som jag som arbetat med utlämnande av allmänna handlingar är väl bekant med rutinen att maska dokumenten så att de delar som bedöms som sekretesskänsliga inte kan läsas – ytterst sällan är dokumenten i sin helhet känsligt. Kanske har inte Inera upparbetat rutinen för maskning än men efter att ha läst Kammarrättens utslag så är det nog dags att komma igång med det nu.

Kammarrättens beslut

 

Jag är naturligtvis nöjd med utslaget och väntar nu på mina handlingar. Samtidigt väcker ju historien med Inera en hel del tankar. En är att vi alla är betjänta av största möjliga öppenhet om de regler gällande säkerhet som finns olika organisationer. Vi behöver lära av varandra och vi behöver närma oss mer av praxis både på branschnivå och i samhället i stort. Ett överdrivet hemlighetsmakeri skapar en negativ säkerhetskultur och förhindrar processen mot en nödvändig samsyn om hur styrningen av säkerhet bör utformas.

Ineras förhållningssätt pekar också på ett annat mer praktiskt problem, nämligen vikten av att utforma sin hierarki av styrande dokument rätt. Om man, som Inera tycks ha gjort, blandar principer,ansvarsfördelning och andra faktorer som bör kunna vara helt öppna i random organisation med detaljbeskrivningar av säkerhetslösningar, risker och sårbarheter har man ju skapat ett regelverk som knappast går att sprida ens internt och ännu mindre till externa parter som kunder.

En betydligt mer positiv erfarenhet var det att begära ut samma information hos eHälsomyndigheten där jag inte bara fick ta del av de handlingar som på ett övergripande sätt styr säkerhetsarbetet utan även en bild av de handlingar som är av mer känslig karaktär. Tyvärr bekräftades dock min bild av bristande styrning av säkerheten inom vården då två av de stora aktörerna inom svensk e-hälsa inte har ett gemensamt regelverk. Detta är en mycket stor fråga som måste lösas innan vi kan säga att vi är på väg mot en säker e-hälsa.

Integritet, äganderätt och digital valfrihet

Ibland behöver vi ta ett steg tillbaka och betrakta en till synes fast definierad problemformulering på litet avstånd för att se om det är ett tillräckligt bra sätt att förstå en viktig fråga eller om det kanske finns andra sätt att betrakta den. Jag ska nu göra ett försök att vidga frågan om integritet i förhållande till vårdinformation i synnerhet men även till den information som skapas och bearbetas i offentliga verksamhet i allmänhet.

När vi pratar om den personliga integriteten idag handlar det i de flesta sammanhang om teknik som åtkomst till personuppgifter i it-system eller övervakningskameror. Jag tror att detta är en alldeles för begränsade problemformulering när vi ser hur personuppgifter är det högoktaniga bränslet för multinationella företag som jag skrivit om här. Samma fenomen beskrivs i den mycket välförtjänt hyllade och lästa Konsulterna av Anna Gustafsson och Lisa Röstlund.

Vår nuvarande inställning bygger på att obehörig åtkomst till uppgifterna skulle skada vårt anseende, att intima uppgifter om oss själva skulle bli kända för ”fel” personer. Det är en rättighetstradition som bygger på tanken att vi har en rätt till en privat sfär och även till att kontrollera ”bilden” av oss själva. Det är i min mening en alldeles rimlig uppfattning att känsliga uppgifter om oss endast ska vara åtkomliga för de som verkligen behöver dem, t.ex. för att ge oss rätt vård. Det är också en inriktning som fungerat i den svenska vården sedan patientjournalerna övergick från att vara räkenskapsmaterial till att bli stöd för vård och behandling. En snabb och hårdragen exposé skulle kunna se ut som följer. I och med att den svenska vården till sin absoluta merpart varit offentligt finansierad och offentligt utförd under i princip hela 1900-talet har vårdinformationen varit allmänna handlingar som ägts av vårdgivaren och i väsentliga delar bevarats i och med att sjukvårdshuvudmännen (landsting/regioner) har åtagit sig att bevara alla läkarförda journaler för all framtid. Förutom att detta förhållande har gynnat patienterna som kunnat få vård grundad på vederhäftig information har det gett Sverige ett unikt forskningsläge med tillgång till en hel befolknings data om hälsa och vård i ett välordnat system.

Förutom att det är lätt glömma bort att vi faktiskt haft mycket väl utvecklad hantering av patientdata i över ett sekel är det också lätt att glömma bort att detta bygger på ett samhällskontrakt som kan ses som en del i den svenska välfärdsstaten. Ungefär: högkvalitativ vård och en avancerad forskning finansieras via skatten och dina vårduppgifter används för att ge dig själv och andra patienter bättre vård. Förutsättningen för kontraktet var 1) att patientuppgifterna användes för etiskt prövad akademisk forskning och 2) att patientuppgifterna omgavs med sekretess och att det fanns hög grad av spårbarhet i vilka som tagit del av dem. Jag vet att så fort man säger eller skriver att patientuppgifterna omgavs med höga krav på sekretess så kommer det alltid ett antal människor rusande och återger hårresande berättelser från gamla journalarkiv. Min utgångspunkt är vad lagstiftning i form av bland annat patientjournallagen betonade och studier som gjorts av journalhantering under 60-80-talet samt de mycket konkreta  erfarenheter jag har av praktisk journalhantering samt sekretessmedvetande från ett antal år i olika typer av vårdverksamheter.

Personligen har jag tycket att detta varit ett bra samhällskontrakt som bygger på ett stort mått av tillit och har ofta argumenterat emot dem som menat att patienten själv ska äga sin journal eftersom det, enligt mig, skulle leda till stora nackdelar både för patienten och för samhället. Tyvärr har jag varit tvungen att börja ompröva detta efter de senaste decenniernas digitalisering inom sjukvården. Om vi tar det aktuella exemplet Region Stockholms Centrum för hälsodata liksom NKS intention att lämna ut stora mängder patientdata via BCG till amerikanska företag måste vi kanske övergå till ett annat sätt att se på integritet. Kanske måste vi lämna den traditionella svenska uppfattning och se på integritet som en äganderätt vilket är ett synsätt som varit etablerat i mer konservativa tanketraditioner som exempelvis Nozick med efterföljare. Det skulle i detta alltmer kommersialiserade sammanhang där personuppgifter blivit guldet eller oljan   kunna tolkas som att din äganderätt av dig själv också innebär att du också äger den eftertraktade resursen som dina personuppgifter utgör.  Om du äger uppgifterna måste också ha rätten att avgöra hur de får användas utöver exempelvis vad vården kräver.

Detta är ett synsätt som går emot den rådande trenden inom svensk sjukvård där sjukvårdspolitiker inte ens tycker de mycket begränsade möjligheter till samtycken ska få finnas kvar utan hanteringen av personuppgifter ska ske långt över huvudet på patienterna. En randanmärkning är att sjukvårdspolitiker och SKL inte riktigt tycks acceptera gällande lagstiftning som den gällande spärrar, integritet eller molntjänster. Istället för att inrätta sina verksamheter så att de följer lagstiftningen lägger man all energi på att argumentera för att lagstiftningen ska ändras. Det känns inte som allt igenom konstruktivt förhållningssätt och min uppfattning är att detta är en delförklaring till den haltande digitaliseringen av vården. I ovan refererade debattartikel  förefaller inriktningen vara att patientuppgifterna generellt liksom i centret för hälsodata få användas för random ändamål för var går gränserna för ändamål som exempelvis life science, kvalitetsutveckling och uppföljning? Det är aningen förbryllande att de politiker som kallar sig liberala tycks minst intresserade av liberala värderingar och individers rättigheter utan har en närmast kinesiskt touch i synen på relationen mellan individ, kapital och staten. När jag läser om Centrum för hälsodata tänker jag också hur Region Stockholm ständigt upprepade bristande affärssinne som i utförsäljningar av allmän egendom till totala underpriser. Nu ska man sälja hälsodata till ”självkostnadspris”. Varför ska kommersiella företag inte betala marknadspris för den råvara som personuppgifterna utgör?

Även om det i mina ögon är en olycklig utveckling inte minst för den medicinska forskningen vill jag ändå pröva tanken på hur det skulle se ut om vi ägde vår egen patientinformation. Det finns liksom ingen fördel för svenska patienter att lämna data till amerikanska försäkringsbolag eller som stöd till företagen i det som Zuboff kallar den multinationella övervakningskapitalismen. Om vi ska ersätta tillitsbaserade relationer med kommersiella måste detta ske på ett sätt som inte bara gynnar den ena parten. Vi skulle kunna laborera med möjligheten till en digital valfrihet där man som patient fick en äganderätt till sina patientuppgifter och därmed kunna bestämma över hur de får hanteras. Exempelvis kryssa i ett formulär med alternativ som

Mina patientuppgifter får användas:

  • endast för min vård, den uppföljning är lagstadgad och tydligt definierad administrativ hantering
  • utöver ovanstående även akademisk forskning där resultaten kommer samhället till del
  • utöver ovanstående även akademiskt forskning i kommersiell regi
  • för kommersiellt bruk oavsett bransch

Till detta kan läggas verklig anonymisering som alternativ på samtliga val. Patienten kanske ska erbjudas möjligheten att få ta ut ersättning då personuppgifterna säljs till kommersiella aktörer och då inte ”självkostnadspris” utan ett reellt pris.

Detta tror jag vore ett bra sätt att återföra makten till patienten, sätta till press på sjukvårdshuvudmännen att ta frågan på allvar och att utveckla privacy by design vilket ju är ett lagkrav för de som glömt bort det. Ett annat resultat vore möjligen också att patientföreningar som representerar patientens olika intressen kunde bildas och utgöra ett komplement till de patientföreningar vars oberoende kan ifrågasättas.  En ny sorts patientföreningar skulle kunna bli förhandlingspartners och förhandla fram bättre priser än självkostnadspris för råvaran. Tanken svindlar för vilka möjligheter som skulle kunna öppnas. Resonemanget om en digital valfrihet för individen kan med fördel även tas in i diskussionerna om öppna data.

Jag är inte säker på om jag håller med mig själv men jag tror vi som verkligen är intresserad av den personliga integriteten måste börja fundera på hur vi ska kunna hitta verktygen i en ny tid.

 

Är öppenhet en risk?

Efter diskussionerna om 1177-skandalen och andra händelser inom e-hälsoområdet har jag efterfrågat en nationell genomlysning av hur det egentligen står till med informationssäkerheten i den svenska vården. I väntan på en större aktör som kan genomföra en omfattande analys av den i mitt tycke centrala frågan så tänkte jag börja dra några små strån till stacken och titta närmare på hur några viktiga aktörer inom e-hälsoområdet hanterar informationssäkerhetsfrågan. Hälso- och sjukvården är också en av de utpekade branscher där aktörer åläggs att bedriva ett systematiskt informationssäkerhetsarbete i NIS-direktivet. Att sanktionsavgifter kan utdömas från både dataskyddsmyndigheten och från IVO i det här fallet borde vara en starkt pådrivande faktor för att förbättra säkerheten.

En naturlig startpunkt är Inera som presenterar sig så här:

Inera ägs av SKL Företag, regioner och kommuner. Genom att erbjuda kompetens inom digitalisering stödjer Inera ägarnas verksamhetsutveckling. Inera koordinerar och utvecklar gemensamma digitala lösningar till nytta för invånare, medarbetare och beslutsfattare.

och

Inera utvecklar och förvaltar nationella tjänster inom e-hälsa och digitalisering på uppdrag av regioner och kommuner. Ungefär 35 digitala tjänster drivs idag av Inera, bland annat 1177 Vårdguiden, Nationell patientöversikt och Journalen. Vissa tjänster används av invånare, andra av vårdpersonal. Arbete pågår med nuvarande tjänster och på vilket sätt de kan anpassas för kommunerna.

Inera ansvarar också för den gemensamma infrastruktur och it-arkitektur som ligger till grund för många av tjänsterna.

Därmed har Inera uppdraget från sjukvårdshuvudmännen att koordinera och utveckla gemensamma e-hälsolösningar – en supertungviktare inom e-hälsoområdet alltså. Av detta följer att man har ett lika tungt ansvar när det gäller informationssäkerheten i de lösningar man erbjuder. Detta faktum accentueras av att sjukvårdshuvudmän och vårdgivare i de flesta fall inte kan välja andra lösningar än de som Inera erbjuder eftersom de är nationella tjänster som det är nödvändigt att använda för att kunna bedriva vård. Till skillnad mot om man skulle anlita kommersiell leverantör där man både kan styra med kravspecifikation och genom att byta leverantör om man inte är nöjd med säkerheten.

Dessutom ska Inera stödja

digitalisering av regioners och kommuners verksamheter genom att tillhandahålla kompetens och material.

Bland annat säger man sig ta fram

regelverk för informationssäkerhet, juridik och kvalitetssäkring.

Det vore konstigt om man inte skulle bli intresserad av hur Inera arbetar med informationssäkerhet då dessa olika uppdrag presenteras. När man bedömer en organisations förutsättningar för att bedriva ett systematiskt informationssäkerhetsarbete är den vanliga metoden att utgå från vilka styrande dokument som tagits fram och beslutats. Inte för att styrande dokument i sig med nödvändighet leder till bättre säkerhet men de ger ramarna för arbetet och beskriver förhoppningsvis det organisatoriska maskineri med bland annat ansvar och roller som förlängningen ska snurra igång det systematiska arbetet. I korthet: regelverk är en nödvändig men absolut inte tillräcklig förutsättning för fungerande informationssäkerhet och det finns definitivt olika kvalitet på regelverk. Dessutom innehåller regler på högre nivå mycket sällan någon som helst känslig information och skulle det återfinnas någon liten del som bedöms som känslig är den lätt att maskera vid ett utlämnande (tro mig – jag har begärt ut regler i stor omfattning från myndigheter, kommuner och regioner).

Innan vi går vidare ska jag för transparensens påpeka att jag för ett femtontal år sedan gjorde ett par konsultuppdrag för Ineras föregångare och jag hade även kontakt med Inera under den tid jag arbetade på MSB. Mitt sammantagna intryck är att det varit motigt att införa ett systematiskt informationssäkerhetsarbetet trots uppdraget Inera och dess föregångare haft.

Men åter till nuläget.

Med ovan beskrivna bakgrund var ett första steg för mig att be att få ta del av Ineras regelverk vilket jag gjorde den 6 augusti:

Hej!
Jag skulle vilja ta del av:
– Ineras interna ledningssystem för informationssäkerhet (LIS) som tillämpas i Ineras verksamhet
– Aktuella regelverk och stödmaterial för informationssäkerhet som Inera tagit fram som stöd för sina kunder
Jag skulle dessutom vilja veta när Inera senast genomförde en mer omfattande informationssäkerhetsrevision av den egna verksamheten.

Tack på förhand!

Jag fick snabbt ett automatsvar som kvitterade att mitt ärende tagits emot. Sedan dröjde det och dröjde det. Till slut kom ett svar den 22 augusti:

Ni har begärt utlämnande av Ineras interna ledningssystem för informationssäkerhet (LIS), som tillämpas i Ineras verksamhet, samt vidare aktuella regelverk och stödmaterial för informationssäkerhet, som Inera tagit fram som stöd för sina kunder.

Ineras informationssäkerhetspolicy återfinns på www.inera.se. Regelverk och stödmaterial inom informationssäkerhet och arkitektur, som delas med kunder, återfinns på www.rivta.se. Beträffande LIS gör Inera följande bedömning:

Informationssäkerhet syftar till att hindra information från att läcka ut, förvanskas eller förstöras samt säkerställa att informationen finns tillgänglig för en legitim användare. Ineras produkter och tjänster håller en sådan säkerhetsnivå att kunder kan känna förtroende för Inera som leverantör och uppnå en hög nivå av informationssäkerhet. Den senaste mer omfattande informationssäkerhetsrevisionen gjordes den 2 maj 2019.

Inera har ett ledningssystem för informationssäkerhet, som är baserat på ISO 27001. Systemet består bl.a. av regelverk som beskriver krypteringsnivåer, autentiserings-metoder, säkerhetsåtgärder i driftsmiljön m.m. I systemet ingår vidare modeller för riskhantering, informationsklassificering, incidenthantering, etc., liksom uppföljning i form av interna och externa revisioner samt säkerhetstester.

Sekretess gäller enligt 18 kap. 8 § 3 offentlighets- och sekretesslagen för uppgift som lämnar eller kan bidra till upplysning om säkerhets- eller bevakningsåtgärd, om det kan antas att syftet med åtgärden motverkas om uppgiften röjs och åtgärden avser telekommunikation eller system för automatiserad behandling av information.

LIS innehåller uppgifter av sådan art att ett utlämnande typiskt sett är ägnat att medföra skada för det intresse som skall skyddas genom den aktuella bestämmelsen. Handlingarna kan därför inte lämnas ut.

Om ni inte är nöjd med sekretessbedömningen har ni rätt att begära ett formellt beslut.

Med vänlig hälsning

Inera

Detta var ett intressant svar av flera skäl. För det första är den informationssäkerhetspolicy som bifogas och som också ligger ute på Ineras webbplats så sällsynt innehållslös och består enbart av det som i andra policys brukar ligga under rubriken ”mål”. Bland annat saknas helt inriktning för ansvarsförhållanden vilket är av stor betydelse att definiera för en leverantör . Att policyn är beslutad den 14 juni i år väcker även det en hel del tankar (mer om innehållet i de dokument jag fått ut längre ner).

Det riktigt förvånande är dock att Inera anser att övriga styrande dokument i sin helhet går att sekretesslägga och det med hänvisning till OSL trots att man inte tillhör de offentliga organisationer som faller under offentlighetslagstiftningen!

Detta sporrade min nyfikenhet och som den jobbiga människa jag är måste jag ställa ytterligare frågor med vändande post:

Tack för svar! En formfråga: har Inera fattat ett beslut att tillämpa OSL generellt för sin verksamhet?

Till svar fick jag följande:

I Ineras bolagsordningen (från 2017) står följande:

  1. OFFENTLIGHET

Allmänheten ska ha rätt att ta del av handlingar hos bolaget enligt de grunder som gäller för allmänna handlingars offentlighet i 2 kap. tryckfrihetsförordningen och offentlighets- och sekretesslagen.

Här tätnade mystiken för mig. 2 kap TF och OSL handlar om hanteringen av allmänna handlingar. Inera har per definition inte några allmänna handlingar och vad betyder då egentligen paragrafen i Ineras bolagsordning? En generös tolkning är att man menar att Ineras handlingar ska hanteras som allmänna handlingar i myndigheter, regioner och landsting. För att den handlingsoffentligheten ska fungera krävs bland annat diarieföring av handlingar där ärenden/handlingar får unika identiteter som går att söka fram och begära ut. Om myndigheten, i det här fallet icke-myndigheten Inera, bedömer att det finns grund i OSL för sekretess för hela eller delar begärda handlingar ska ett sådant beslut lämnas skyndsamt med besvärshänvisning så begäran prövas i Kammarrätten. Min nästa fråga blev därför:

Tack!

Det innebär alltså att jag kan få ett formellt beslut med besvärshänvisning inom typ tre dagar?

Och svaret kom pronto:

Ja, det stämmer. Vill du alltså helst få ett formellt beslut?

Självklart vill jag ha ett formellt beslut men på vad? Jag var tvungen att skriva tillbaka för klarläggande:

Hej igen!

För att följa ert beslut om att efterleva OSL och TF bör jag få ta del av vilka handlingar och dess unika ID så att jag kan begära ut dem. I policyn står inget om vilka övriga styrande dokument om ingår i ledningssystemet så därför behöver jag uppgifter om detta. Exempel kan vara Riktlinje för åtkomst osv. Dokumentnamnet kan inte falla under den sekretess ni hänvisar till. Tyvärr har ni ju inget diarium på nätet så att jag själv kan söka reda på dessa uppgifter.

Jag skulle också vilja se beslut om till vilken instans ni skickar besvär i utlämnandefrågor.

När jag fått dessa uppgifter kan jag göra en formell begäran om utlämnande.

En vecka senare (30 augusti) kom svaret med en bilaga Inera LIS Sammanfattning v 3.2 2019-01-31

Hej Fia,

Bifogad fil innehåller en beskrivning av Ineras ledningssystem och dess komponenter. Den instans som är aktuell i besvärsfrågor är Kammarrätten.

Återkommer till innehållet i dokumentet senare men efter att ha läst beskrivningen skickade jag in följande begäran:

Tack!

Jag har alltså fått en beskrivning av ert ledningssystem där ni bedömer att samtliga ingående dokument i sin helhet faller under OSL 18:8 § 3. Förutom att jag tycker att det är tämligen unikt för Inera att se hela regelverket som fallande ur sekretess blir jag litet fundersam över vilka dokument i beskrivningen som är framtagna och beslutade. Är beskrivningen en plan över vad som ska tas fram eller finns omnämnda dokument? Och kommer Kammarrätten verkligen att anse att de är en instans för besvär gällande utbegäran om icke-allmänna handlingar (eftersom Inera inte är skyldiga att följa TF och OSL utan har det mer som en policyinriktning)?

Eftersom jag håller på att skriva om det just nu vill jag gärna pröva detta så jag begär ett formellt beslut angående utlämnande av följande dokument (eftersom de saknar unik identitet anger jag den beteckning som anges i beskrivningen):

  • Riktlinje informationssäkerhet
  • Anvisning för informationsklassicering
  • Anvisning för informations- och it-säkerhet för medarbetare

Jag förutsätter att ni gör en sekretessprövning som innebär att de delar av dokumenten som inte faller under reglerna för sekretess lämnas ut. Förhoppningsvis håller ni också den praxis som gäller för skyndsam handläggning för denna typ av ärenden, d.v.s. beslut inom tre arbetsdagar.

Trevlig helg!

Idag den 3 september fick jag ett formell avslag med en besvärshänvisning Utlämnande av handling 20190903 (002)
där beslutet där samtliga handlingar i ledningssystemet förutom policyn i sin helhet bedöms i behov av sekretess. Besvärshänvisningen är till Kammarrätten som kan göra en annan bedömning. Själv är jag tveksam till om besvärshänvisningen verkligen fungerar eftersom Inera formellt inte faller under offentlighetsprincipen och de handlingar jag begärt ut därmed inte är att betrakta som allmänna vilket också fastslagits i ett liknande fall, då gällande SKL Kommentus inköpscentral (SKI). Av rent intresse kommer jaag ändå att skicka in ett besvär.

Om vi ser till själva processen tycks Inera lägga betoningen på S snarare än O i OSL. Det är tyvärr inte en ovanlig attityd bland myndigheter, det är klart att det är mycket bekvämare att arbeta bakom lyckta dörrar, men en mycket tråkig utveckling i ett samhälle där vi berömt oss för vår fina offentlighetsprincip. Min fråga här blir hur syftet med informationsklassningen som säkerhetsåtgärd skulle kunna skadas om Inera lämnade ut beskrivningen av sin metod. Eller hur riktlinjer för informationssäkerhet i sin helhet skulle kunna vara känsliga. För att undvika missförstånd: självklart finns det ingående beskrivningar av tekniska lösningar alternativt risker/sårbarheter som bör hållas skyddade för obehöriga (särskilt som Inera paradoxalt nog är frikostiga med tekniska beskrivningar här) . Men styrande dokument på en högre nivå borde Inera ha all anledning att vilja sprida om man tar sitt uppdrag att ”koordinera och utveckla digitala lösningar” på allvar. Eftersom vi vet att informationssäkerheten är så illa utvecklad inom sjukvården borde Inera föregå med gott exempel och visa upp vilken säkerhet man själv har i sin instans av 1177 till skillnad mot Medhelps hantering. Vad skulle nyttan vara i att begränsa harmlös information om sitt säkerhetsarbete till sina ”kunder” om man hanterar personuppgifter för hela befolkningen och ett mycket stort antal aktörer är berörda av dessa regler på olika sätt? En mer cynisk människa än jag skulle ifrågasätta att de dokument jag efterfrågar över huvudtaget finns annat än på ritbordet med tanke på att policyn antogs i mitten av juni i år och övriga dokument rimligen borde vara underdokument till den.

Jag väljer att tro att dokumenten i beskrivningen verkligen finns men det ledningssystem som framtonar liknar inget jag tidigare sett i en organisation med Ineras betydelse och ambition att följa ISO/IEC 27001/27002. Policyn är som jag tidigare skrivit torftig och innehåller inte delar som ändå får uppfattas som praxis som exempelvis ansvar och roller, incident och kontinuitet vilket även är centrala aspekter för en tjänsteleverantör.  Dessa frågor återkommer inte heller på anvisningsnivå. Inledningsvis sägs att:

Denna policy gäller all verksamhet och alla medarbetare inom Inera AB, inklusive konsulter, samt all informationshantering. Den ska också tillämpas i projekt och på förvaltningsobjekt.

Det är alltså en intern policy för bolaget Inera men vad säger det om informationssäkerheten i tjänsterna? Och i relationen med kunderna? När så basala frågor lämnas öppna är frågan vad policyn egentligen fyller för syfte.

Sammantaget är den bild jag får att detta inte ens om det blir genomfört skulle bli ett fungerande ledningssystem på det sätt som beskrivs i standarden. Men då har jag som sagt inte sett själva dokumenten. Kanske någon som är ”kund” i Ineras mening kan kolla på dessa dokument och återkomma med en beskrivning?

Ineras hemlighetsmakeri blir ännu mer märkligt med tanke på att ett flertal av de ägare som Inera kallar kunder villigt lämnat ut sina styrande dokument för informationssäkerhet när jag frågat. Varför skulle större sekretess råda hos Inera? Kanske är det ovanan att leva med en god offentlighetskultur som präglar Ineras synsätt. På samhällsnivå är det i så fall ett stort problem om viktig information flyttas från öppna organisationer till slutna som Inera och SKL.

Jag tror att överdrivet sekretessläggande är till stor nackdel för säkerhetsarbete generellt men alldeles särskilt i sammanhang då en ett antal aktörer ska dela information, tjänster och infrastruktur. Det måste finnas en grundlig kännedom  och diskussion om gemensamma regler hos de som är aktörer i samarbetet men det måste också gå att presentera utanför den snävaste kretsen för att kunna skapa tillit. Konsulter och leverantörer måste även de få inblick för att kunna utveckla sina tjänster så att de passar. Detta gäller än mer om Inera ska axla rollen att stödja kommunerna i deras digitalisering. Min förslag har sedan länge varit att ta fram gemensamma regelverk och skyddsnivåer för att skapa gemensam säkerhet och dessutom slippa de stora konverteringsproblem som uppstår då aktörer med olika regelverk ska samverka i samma infrastruktur. Svensk digitalisering är i sig planlös men det skulle kunna gå att riva det Babels torn av språkförbistring som redan finns inom informationssäkerhetsområdet genom att skapa just gemensamma regelverk. Jag gjorde ett försök 2014 när jag jobbade på MSB att få olika centrala aktörer att samverka strategiskt men denna strategi har fallit i glömska trots ett flertal tunga undertecknare (bland annat SKL och Inera).

Idag är behovet av fungerande informationssäkerhet i vården större än någonsin finns det definitivt utrymme för Inera att kliva fram och göra mer av sitt uppdrag att ta fram regelverk för informationssäkerhet än det som nu finns presenterat på webbplatsen, detta särskilt som SKL säger att man ska arbeta ”resolut” med att förbättra informationssäkerheten. Ska man lyckas med det krävs dock öppenhet och dialog med de många aktörer som måste ingå i ett sådant förbättringsarbete. Att hävda att sekretess råder för varje mening i styrande dokument på hög nivå är inte ett tecken på vilja till öppenhet och dialog.

Några ytterligare ord om 1177

Som en inledning på höstens äventyr tänkte jag bara göra några kompletterande anmärkningar till en debatt i Dagens samhälle. Den inleddes med inlägg där jag ventilerade min oro efter vad som framkommit om Region Stockholms informationssäkerhet i den granskningsrapport som initierades av 1177-skandalen.

På inlägget följde två svar. Det första kom från ett par tjänstemän från SKL där man hävdade att regionerna arbetar resolut med informationssäkerhet. I svaret är man tillämpar man ad hominem-argumentet att ett flertal gånger understryka att jag är ”konsulten”. Det är ju förståeligt med tanke på NKS och i vilket vanrykte konsulter hamnat i efter den hanteringen men det som bekymrar mig är snarare att baktanken sannolikt är att göra mina argument ointressanta på grund av att jag inte representerar någon organisation. Detta riktar i och för sig ljuset på ett tråkigt fenomen, att inträdesbiljetten i samtalet om samhällets gemensamma frågor förutsätter att deltagaren representerar ett särintresse. Personligen tycker jag i stället att det demokratiska samtalet skulle tjäna på att många fler deltog, även de som inte har något annat intresse än att de är engagerade i att försöka förbättra samhället precis som när jag ställer upp som blodgivare. Detta tillsammans med debattörernas åsikt att öppenhet om inträffade incidenter i offentlig verksamhet på något sätt skulle vara optional tycker jag också visar på det problematiska i SKL:s alltmer utvidgade roll. Allt mer beslutsfattande och operativ verksamhet för in i en organisation där offentlighetsprincipen inte gäller och insynen, precis som debattörerna antyder, inte är en rättighet utan något som kan ges på nåder. Att en arbetsgivarorganisation kan överta all fler uppgifter från demokratiskt valda organisationer och dessutom emellanåt kalla sig saker som ”koncernen SKL” (litet som om Almega skulle kalla sig koncernen Almega där alla tjänsteföretag skulle vara underordnade föreningen)  leder till ett demokratiskt underskott som borde bekymra fler än mig.

För att inte falla i samma fälla och bara diskutera SKL:s svar utifrån vilka de är och inte utifrån deras argument ska jag här gå något djupare än jag kunde göra i mitt debattsvar. Företrädarna hävdar att regionerna arbetar resolut med informationssäkerhet men de exempel som ges på vad man gör tyder snarare på att man fortfarande är kvar i huvudsak teoretiska aktiviteter som möjligen kan få en säkerhetshöjande effekt längre fram. Det skulle kunna tyckas vara gott nog om informationssäkerhet vore en helt ny fråga. Det är det inte – behovet av informationssäkerhet i vården har lyfts fram som en kritisk fråga i flera decennier, det har funnits lagstiftning och föreskrifter som ställt krav på sjukvårdshuvudmän och vårdgivare ungefär lika länge. Problemet är bara att frågan inte prioriterats och nödvändiga åtgärder inte vidtagits. Att då litet förnärmat när vi närmar oss år 2020 hävda att man nu minsann är på gång med att ta fram mognadsmodeller och skrivit in i en egenstrategi att man anslutit sig till den nationella strategin för informations- och cybersäkerhet känns inte, mja, som något som kommer att hindra incidenter och höja säkerhetsnivån inom den närmaste tiden. Man säger också att SKL erbjuder sina medlemmar konkret stöd men där är problemet att det stöd som erbjuds t.ex. i form av informationsklassningsverktyget KLASSA inte skulle ha utgjort ett stöd när det gäller upphandlingen av 1177 eftersom det är ett verktyg för att klassa system, inte informationen i processer.

SKL menar att jag bara gnäller utan konstruktiva lösningar. Själv tycker jag att jag verkligen anstränger mig för att komma med förslag på förbättringar som att göra en gemensam analys för att kunna prioritera rätt åtgärder o.s.v. men att vara konstruktiv innebär inte att man bortser från problemen. Kanske har SKL fastnat i en föreställning att man ska verka som ett företag och att endast positiva marknadsbudskap ska förmedlas vilket följande rant ger intrycket av. Jag tycker istället att ett rationellt hanterande av offentliga medel måste bygga på tydliga och ansvarsfulla problemformuleringar. Sjukvården är i en ständig förändring där numera digitaliseringen spelar en avgörande roll. Min enda önska är att informationssäkerheten tas på samma allvar som säkerheten i andra aspekter. Ett läkemedel skulle aldrig introduceras utan noggranna tester, däremot är det fortfarande comme il faut att föra in nya digitala lösningar i skarp drift utan närmare tester.

Även Daniel Forslund (L), digitaliseringslandstingsråd i Region Stockholm svarade och tycket att jag ensidigt fokuserat på revisionsrapporten när jag bedömde som regionens informationssäkerhet var undermålig. Jag håller inte med. Även om det var en kortfattad rapport pekade den på mycket basala systemfel som påverkar hela regionens säkerhetsarbete. Men eftersom jag försöker ha någorlunda torrt på fötterna innan jag uttalar mig så har jag skrivit till regionen och bett att få ta del av regionens styrande dokument inom informationssäkerhetsområdet. Utan att förhäva mig utan bara för att skapa kontext i frågan kan jag säga att jag genom åren som konsult och i andra roller sett ett mycket stort antal ledningssystem och också arbetat med att mäta befintlig informationssäkerhet i olika typer av organisationer. Det är med denna bakgrund som jag bedömer att Region Stockholm saknar rimliga förutsättningar för att bedriva ett systematiskt informationssäkerhetsarbete. Att regionen på hösten 2018 upphandlar en så känslig tjänst så sent som hösten 2018 utan att ställa relevanta säkerhetskrav är en bekräftelse på ett systemfel och inte en incident som inte kunnat undvikas. Den som är intresserad får gärna ta del av de dokument jag fått från Region Stockholm för att göra en egen och möjligen annan bedömning.

1177 igen

Jag har tagit del av den granskningsrapport som KPMG genomfört på uppdrag av Region Stockholm efter 1177-skandalen och som av en händelse (?) publicerades dagen för midsommarafton. Rapportens omfång motsvarar på intet sätt skandalens omfång utan är ett luftigt dokument på 14 sidor inklusive bilagor.

Att rapporten är tunn räknat i sidor behöver naturligtvis inte påverka skärpan i analysen men som rätt luttrad granskare av informationssäkerhet känns de 14 sidorna som rätt kraftigt i obalans med uppdragets genomförande och omfattning:

Granskningen har omfattat en kombination av IT-revision, inhämtning av information från tillgänglig dokumentation av karaktären styr- och stöddokument, uppföljningsrapporter samt intervjuer med nyckelpersoner. Granskningen har utgått från vedertagna granskningsmetoder inom området informationssäkerhet, vilket omfattat såväl Vårdgivaren och dennes underleverantörer som Region Stockholm genom HSF. En lista över de personer som intervjuats återfinns i bilaga 2. Granskningen har genomförts under maj-juni 2019.

Vidare är rapportens utformning i avvikelseformat där endast väsentliga iakttagelser har lyfts fram med förslag på förbättringsåtgärder, inklusive eventuella behov att förtydliga avtal, uppföljningsrutiner och processer för att minimera att motsvarande inträffar igen.

Att på så få sidor beskriva Region Stockholms, Medhelps och ett antal underleverantörers styrning av sin informationssäkerhet, vad som gått fel och vad som bör göras för att undvika att systemfel som det inträffade upprepas känns inte riktigt seriöst. Den sammanfattande bedömningen är dock på allvar oroande:

Vår övergripande bedömning är att HSF bör se över kravställningen på informationssäkerheten i samband med upphandlingar samt att uppföljningsprocessen behöver struktureras och formaliseras för icke funktionella krav, däribland informationssäkerhet. I allt väsentligt behöver kravställningen preciseras för att säkerställa att leverantörerna är införstådda i HSF:s förväntningar, men även för att öka den interna förståelsen för hur kraven ska följas upp. Att avtalskraven beträffande informationssäkerhet är allmänt hållna, samtidigt som standarden inom området inte är fullt integrerad i HSF:s verksamhet, innebär i praktiken att Vårdgivarens hantering av informationssäkerhet endast har följts upp i begränsad omfattning.

Vad gäller Vårdgivaren kan vi konstatera att det inte finns något dokumenterat ledningssystem för informationssäkerhet samt att det förekommit brister i rutinen för utvärdering och uppföljning av underleverantörer till vårdtjänsten. Vi noterar dock att Vårdgivaren, sedan incidenten, arbetar med en åtgärdsplan för att förbättra informationssäkerheten, rutiner beträffande kontroll av leverantörer samt planerar för en certifiering inom ISO 27001.

Vi noterar att de akuta bristerna hänförliga till incidenten har hanterats, bland annat genom den skyndsamma nedstängningen av den felkonfigurerade servern, uppsägningen av avtalet med underleverantören som givit upphov till incidenten samt inhämtandet av all patientinformation till Vårdgivarens egen tekniska lösning. Vi har dock identifierat ett antal framåtblickande förbättringsområden som rör HSF:s övergripande arbetssätt beträffande informationssäkerhet, fördelningen av roller och ansvar samt metoden för hantering och uppföljning av leverantörer. Vidare har vi även identifierat åtgärder hänförliga till Vårdgivarens arbete med informationssäkerhet och den planerade ISO-certifieringen samt sättet till vilket Vårdgivaren arbetar med att vidareförmedla HSF:s avtalskrav beträffande informationssäkerhet.

HSF är alltså Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Region Stockholm och vårdgivaren Medhelp. Att Region Stockholm inte lyckas formulera tydliga säkerhetskrav i upphandlingar i en så central tjänst som 1177 är i sig skandalöst. Att sedan Medhelp som vårdgivare helt saknar ledningssystem för informationssäkerhet och att Region Stockholm inte ens ställt krav på en så grundläggande nivå är information som bekräftar min bild att den svenska sjukvården fortfarande ignorerar behovet av informationssäkerhet.

1177-skandalen var trots allt bara en sten som vändes, om än stor. Det som verkligen oroar är de brister i Region Stockholm säkerhetsarbete som avslöjas indirekt i rapporten. Dessa brister gör det mycket sannolikt att 1177 bara är en del i större systemfel där patienters hälsa och integritet är i en ständig riskzon om rapportens uppgifter stämmer. Ta till exempel följande iakttagelse från granskarna:

HSF saknar ett fullständigt ledningssystem för informationssäkerhet (LIS). Enligt den regionsövergripande informationssäkerhetspolicyn ska varje nämnd införa ett lokalt ledningssystem för informationssäkerhet. I förekommande fall har HSF tagit fram lokala styrande dokument för informationssäkerhet, men dessa återspeglar i allt väsentligt de styrdokument som finns på regional nivå. Graden av verksamhetsanpassning är relativt låg och förvaltningen har inte tagit fram några instruktioner eller utvecklat processer för hanteringen av informationssäkerhet. Vi noterar att instruktioner håller på att arbetas fram, men dessa berör hanteringen av portabel IT-utrustning och syftar således inte till att tydliggöra riktlinjerna för hur förvaltningen ska arbeta med informationssäkerhet.

Region Stockholm har alltså inte tagit fram säkerhetsregler för avpassade för sjukvården utan i huvudsak nöjt sig med de generella för regionen (trots att det funnits en föreskrift att så ska göras sedan 2008 SOSFS 2008:14) och att man inte heller är på väg att göra det för mer än för bärbar utrustning. Jag tror redan den som rent tillfälligt jobbat med informationssäkerhet i vården förstår hur mycket arbete och eftertanke som krävs för att anpassa generella regler så att de fungerar i vården, t.ex. bara att ge en uttolkning av ansvasförhållandena för informationshanteringen är en mycket komplex fråga.

Situationen i Region Stockholm gäller även hos Medhelp som inte heller har förmåga att ställa relevanta krav på sina underleverantörer:

Processer och rutiner ska finnas för att säkerställa uppfyllandet av Socialstyrelsens krav på informationssäkerhet. Vårdgivaren har inget dokumenterat LIS och det är vår bedömning att vissa processer saknas för att kunna försäkra att kraven uppfylls. Vi noterar exempelvis att Vårdgivaren, i enlighet med vedertagna standarder och god praxis, inte har ställt ändamålsenliga krav på samt följt upp leverantörers hantering av informationssäkerhet. Vidare anger Socialstyrelsen att vårdgivare ska ha en informationssäkerhetspolicy som anger mål och inriktning på verksamhetens arbete med informationssäkerhet. Vi har identifierat att Vårdgivaren har antagit en informationssäkerhetspolicy i maj 2019. Vi noterar i sammanhanget att Vårdgivaren planerar för en certifiering inom ISO 27001 till kvartal 2, 2020 samt har ett ledningssystem för GDPR.

Den här råttan-på-repet situationen illustrerar väl varför startpunkten för att förbättra säkerheten i vården på måste ligga på sjukvårdshuvudmännen eftersom det är huvudmännen som utformar förutsättningarna för de övriga aktörerna. Tyvärr har ju lagstiftning och föreskrifter i huvudsak varit inriktade på vårdgivarna vilka i praktiken numera har svårt att ens den egna informationssäkerheten eftersom informationen hanteras i gemensamma lösningar. Det är därför extra nedslående när sjukvårdshuvudmännen väljer att inte driva frågan ens i den egna verksamheten och inte heller att respektera de föreskrifter som finns. Framför allt är det en fråga där det inte skulle behövas en föreskrift för att få de styrande i Sveriges största sjukvårdshuvudman att inse behovet av att styra informationshanteringen så att patienterna kan lita på att få god och säker vård. I den kommentar som regionens ansvariga för vård ger upprepar man att man ska införa ett systematiskt informationssäkerhetsarbete men fokuserar i åtgärderna huvudsakligen på underleverantörerna.  Men att styra underleverantörerna utan ett eget fungerande regelverk är ett moment 22 som även granskarna noterar:

HSF ställer inte tillräckligt tydliga krav på sina privata vårdgivare vad gäller deras informationssäkerhet. Kravställningen på informationssäkerhet sker genom tillämpningen av en standardbilaga, vilken anger att leverantörer/vårdgivare ska följa regionövergripande styrande dokument för informationssäkerhet. Vi noterar att de styrande dokumenten, i sin tur, anger att informationssäkerheten hos de som arbetar på uppdrag av Region Stockholm ska regleras genom avtal. Vår bedömning är att dessa hänvisningar kan ge upphov till skiljande uppfattningar gällande kravbilden på informationssäkerheten. Med hänsyn till att Socialstyrelsen anger som krav att vissa kontrollmål ska uppfyllas beträffande informationssäkerheten, företrädesvis med stöd av ett LIS enligt standarder i ISO 27000-serien, är det även vår bedömning att HSF:s tillkommande avtalskrav endast ger en begränsad effekt vad gäller att tydliggöra förväntningarna på de privata vårdgivarna.

Jag ska inte tjata mer om hur uppseendeväckande det är att Region Stockholm trots föreskrifter, alla incidenter och trots alla granskningar genom åren ändå inte prioriterar att införa ens ett regelverk för vården att utgå ifrån. Det gör att man vare sig kan ha ett internt systematiskt informationssäkerhetsarbete eller ställa relevanta krav på underleverantörer, det senare framgår på ett nästan tragikomiskt sätt i relationen med Medhelp.

Informationssäkerheten i vården är ingen ny fråga utan har varit uppmärksammad sedan åtminstone första hälften av nittiotalet. Den stora frågan är varför Region Stockholm (och övriga sjukvårdshuvudmän) år efter år undviker att komma till rätta med bristerna. Varför tycker man att det är rimligt att utsätta verksamheten och patienterna för de stora risker som den bristande säkerheten leder till samtidigt som man är beredd att investera ofattbara resurser i experiment som NKS? Och nej, det går inte att säga att 1177 var ett undantag från en i övrigt fungerande situation. KPMG:s rapport är den senaste i en rad av rapporter som visar att den bristande säkerheten är ett systemfel som genomsyrar hela den svenska vården – har man inte styrning av informationssäkerheten så finns den inte mer än fläckvis och utan möjlighet att reducera riskerna.

En relaterad fråga är om NIS-direktivet kommer att ha någon positiv inverkan över huvud taget eller om även denna styrning mot ett systematiskt informationssäkerhetsarbete kommer att ignoreras. Om läsaren tycker att jag ger en alltför mörk bild av Region Stockholms informationssäkerhet rekommenderar jag att ni läser KPMG:s knapphändiga rapport som ändå ger en antydan om regionens förmåga rörande informationssäkerhet.

Tillägg 2019-06-24: Lägger ut rapporten som pdf här:

Granskningsrapport_Informationssäkerhet_190620